种田中学留守儿童问卷调查表第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（）元2、主要收入来源：a农业b经商c外出打工d其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：a母亲b父亲（2）隔代监护：a祖父母b外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：a文盲b粗识字c小学d初中e高中以上3、监护人主要责任：a照顾日常生活b督促辅导学习c负责人身安全d进行思想品德教育e其他4、对被监护人的态度：a关爱b没办法推托c冷淡d其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：a比父母在家时好b与父母在家时一样c比父母在家时差2、生理卫生知识指导：a有b无3、帮监护人干家务情况：a常做b偶然做一些c不做第二部分留守儿童心理状况一、性格：a开朗b内向c任性d暴躁e柔弱f其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：a文盲b小学c初中d高中以上2、母亲的文化程度：a文盲b小学c初中d高中以上3、父亲在外务工时间：a1年以内b1-3年c3-5年d5年以上4、母亲在外务工时间：a1年以内b1-3年c3-5年d5年以上5、父母一般多长时间回来一次?a一到三个月b三个月至半年c半年至一年d一年以上6、和外出父母联系方式：a电话b书信c不联系7、通常父母隔多久和你联系一次?a一周以内b一周到一个月c不固定d不联系8、你多长时间没有见到父母了？a一个月b近半年c一年多d两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?a每天b一周以内c一周到一个月d无所谓第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩a优b良c一般d差二、学习态度1、你喜欢上学吗？a喜欢c一般d不喜欢2、不喜欢上学的原因是（）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？a起好作用b没有影响c起坏作用4、起坏作用体现在：a缺少监督b因思念父母精力分散c其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：a满意b比较满意c不满意2、对学习成绩不满意的原因是：a成绩不理想b可以更好c不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况：a满意b比较满意c不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（）第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：a1小时b2小时c3小时2、有人监管你看电视吗？a有人管b有时有人管c没有3、家里有人督促你的学习吗？a有b没有4、监护人监管孩子学习情况：a要求严格b有时过问c基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：a坚决反对b放任自流c包容支持6、监护人参加学校家长会情况：a积极参加b有时参加c不参加7、监护人主动与老师联系情况：a经常联系b有时联系c不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？a有b没有c不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？a愿意b无所谓c不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）11、留守儿童道德行为习惯：a好b较好d较差12、留守儿童不良道德行为习惯主要有：a经常有课堂违纪行为b有抽烟等不良行为c很少参加集体活动d经常撒谎欺骗老师和监护人e其它不良行为（）13、留守儿童不良生活行为习惯主要是：a懒散b不讲卫生c爱讲脏话d小偷小摸e早恋ｆ其他二、学校教育１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？ａ有ｂ没有２、老师做家访的情况：a随时有b至少一学期1次c一年或几年1次d没有３、学校开家长会的情况：a每学期1—2次b每年1次c不清楚４、留守儿童逃学或辍学后的复学率（）５、留守儿童中留级生的比率（）６、学校有没有留守儿童心理疏导老师（）７、学校对留守儿童教育管理的对策有（）是否有留守儿童花名册：ａ有ｂ没有８、学校是否有留守儿童花名册：ａ有ｂ没有
