—11—附件2含源设备有条件豁免备案申报表填报日期：年月日基本情况申报单位名称（公章）注册地址邮编法定代表人联系人联系电话证件类型□营业执照□法人证书□其他_____证件号码□统一社会信用代码□其他____________辐射安全许可证编号有效期至年月日许可活动种类和范围附件□1.正当性分析□2.安全分析□3.规章制度□4.产品说明书样本□5.销售合同样本□6.设备生产厂家证明文件或进口设备国内总代理授权文件□7.辐射安全许可证正、副本复印件□8.其他申报内容含源设备信息设备名称设备型号生产厂家□本单位□国外生产：使用寿命年销售量主要用途主要用户—12—含源设备所含放射源信息核素名称活度（Bq）枚数使用寿命放射源生产厂家承诺：本单位承诺本表内所填写的各项内容真实、完整、准确，并承诺落实本表中生态环境部提出的豁免条件及有关要求，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由本单位承担全部责任。法定代表人或主要负责人签字：注：本申请表与相关附件装订成册，封面盖章，一式三份。—13—填表说明1.本表适用于符合《电离辐射与辐射源安全基本标准》（GB18871—2002）附录A2.3规定的有条件豁免要求的含放射源的设备。2.“基本信息”中，“申报单位名称”应填写全称，与本单位辐射安全许可证一致，并加盖单位公章；“证件类型”、“证件号码”应按照本单位持有的证件选择并填写，辐射安全许可证有关信息按照当前持证情况填写。3.“附件”一栏中应选择随本表提供的附件，1-8各项均需提供。具体要求如下：（1）正当性分析应包括以下内容：分析设备中使用放射源活动的正当性，说明设备使用的主要用途、领域及可能用户。（2）安全分析应包括以下内容：①放射源情况——描述放射源辐射特性、加工工艺、处置方式及放射源在设备中的安装情况等，并给出必要的示意图。—14—②设备结构——给出结构示意图及剖面图，说明设备结构情况及防拆卸等安全防护设施，标注放射源位置，说明是否能防止与放射性物质的任何接触或者放射性物质的泄漏。③辐射安全分析——说明设备的使用条件、采取的防护管理措施和可能的辐射风险。④辐射水平——给出有相应合法资质和能力的机构提供的含源设备辐射水平监测数据，说明监测条件、监测仪器和监测项目，并附正式监测报告。如含源设备的辐射水平无法通过仪器监测，估算辐射水平是否满足《基本标准》规定的要求。（3）规章制度指与豁免管理相关的规章制度，应包含以下内容：①含源设备生产标准。②含源设备的放射源台账管理制度。③含源设备销售管理制度。④设备售后跟踪回访制度。⑤用户的培训制度。⑥废旧放射源处理方案。（4）产品说明书样本应包括但不限于以下内容：—15—①设备含有放射源，并标注电离辐射警示标识。②设备维修时放射源的相关注意事项。③用户不能私自拆卸及处理含源设备，不再使用的含源设备必须由设备生产/销售单位负责处理。（5）销售合同样本应包括但不限于以下内容：①放射源信息。②负责人及其联系方式。③明确规定用户不再使用该设备时，含源设备必须由设备生产/销售单位负责处理，不得随意丢弃和转让他人。（6）设备生产厂家证明文件或进口设备国内总代理授权文件是用来证明申报的产品是由本单位生产的或由本单位作为国内总代理的材料，前者需提交产品证书，后者需提供由国外生产商出具的授权文件。（7）有关附件材料应为中文或者英文版本，如无特殊说明均指复印件。4.“备案内容”分设备信息和放射源信息分别填写，要求如下：（1）设备信息。“设备名称”和“设备型号”应填写含源设备—16—的规范名称和型号并与产品说明书一致；“生产厂家”选择本单位或者填写设备的国外生产单位；“使用寿命”填写设备的使用寿命（与产品说明书一致）；“年销售量”按预计的销售量填写；“主要用途”简要填写设备用途（填写示例如“爆炸物检测”）；主要用户填写设备用户的主要类型（填写示例如“机场安检部门”）。（2）放射源信息。放射源“核素名称”规范填写示例如“Co-60”，对多核素混合源，应在“核素名称”一栏填写为“多核素混合”，列出所含的各种核素，并在活度栏中分别列出每种核素的活度；“活度”...
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