第1页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共37页编号：市所直管生活饮用水卫生监督档案供水类别：（）单位名称：法人代表：单位生活饮用水主要负责人：兰州市卫生局卫生监督所制建档日期：年月日档案目录第2页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共37页序号资料名称页数归档时间备注1档案内容填报真实性承诺书2供水单位简介3供水单位外观照片4单位二次供水设施产权证明文件5产权单位和受委托管理二次供水设施的物业单位签订的全权委托管理的协议、合同6物业管理单位的营业执照复印件组织机构代码证复印件单位法定代表人身份证复印件7单位办理的二次供水卫生许可证复印件8单位二次供水卫生安全管理基本情况登记表9单位法人委托的单位二次供水卫生安全管理员（联络员）的委托书10单位生活饮用水卫生安全管理员基本情况登记表11单位制订的二次供水卫生安全管理制度12单位制订的二次供水水污染应急处置预案13单位供管水人员登记表14单位供管水人员有效健康证复印件15单位每年定期向卫生监督机构上报的二次供水设施清洗消毒计划16单位生活饮用水卫生安全管理部门负责人和供管水人员每年定期接受驻区卫生监督机构培训的记录17单位对卫生行政部门（监督机构）下达的“五病”检出人员职业禁忌调离的记录18单位制定的定期“防病除害”（灭蟑灭鼠）计划19二次供水设施建设项目竣工卫生学审查合格报告或文件20单位二次供水设施平面图（附文字说明）第3页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共37页21单位二次供水设施管网图（附文字说明）22单位二次供水设施水箱、蓄水池立体图（附文字说明）23供水单位和自来水公司泽锐清洗消毒公司签订的二次蓄水设施清洗消毒协议24泽锐清洗消毒公司定期对二次供水设施清洗消毒的记录和水质检验报告25单位对卫生监督机构提出问题制定的整改措施26供水单位和驻区卫生监督机构签订的生活饮用水卫生安全管理责任书27驻区卫生监督机构对供水单位日常检查所留的执法文书（卫生监督意见书、产品样品采样单等）28二次供水设施的现场照片（1）水箱、蓄水池照片；（2）水箱、蓄水池通风口加装金属防蝇防鼠设施的照片；（3）水箱、蓄水池加盖加锁的照片；（4）地下室水箱检查口离屋顶80公分距离、水箱离墙70公分、水箱离地20公分的现场照片（5）水箱间出入口安装60公分金属防鼠板的现场照片（6）水箱间自然通风或机械通风设施现场照片（7）二次供水卫生管理制度上墙的照片（8）蓄水池周边安装金属安全防护设施的照片29供水单位违法供水、违规管理被卫生行政部门（监督机构）处罚的记录第4页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共37页档案内容真实性填报承诺书兰州市卫生局卫生监督所：贵所依据《生活饮用水卫生监督管理办法》的相关规定要求二次供水设施管理单位建立建全内部卫生管理制度和卫生管理档案，我单位派人在贵所学习后拿回了贵所绘制的电子版二次供水卫生监督档案表格，单位研究后指定（专人）同志负责建档上报工作，对档案内容真实性的制作上报由单位分管生活饮用水卫生安全的领导同志和单位负责内部生活饮用水卫生安全管理的部门的同志对档案内容进行了审核把关后并报单位法定代表人同志审阅同意后，现报送贵所审查。对档案内容的真实性我单位可以保证对在档案内容中如有虚假文件、资料、图片、制度、预案、报告、卫生设施、专间等我单位愿承担所有法律责任。档案整理填报人签名：分管饮用水卫生安全的领导在对档案审查把关后的签名：单位法定代表人在审阅档案真实性后确认的签名：承诺单位（公章）：承诺日期：年月日供水单位简介第5页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共37页单位外观照片单位二次供水设施产权证明文件第6页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共37页产权单位和受委托管理二次供水设施的物业单位签订的全权委托管理的协议、合同第7页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟...
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