第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共8页附件一：建筑工程附着式升降脚手架安全检查表(表一)工程基本情况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积结构/层数形象进度工地电话项目经理工程总监专职安全负责人专职安全员配备数量爬架专业施工企业名称资质等级承包合同签定情况合同签定时间现场安全管理人员姓名现场维护保养人员本工程爬架数量专项方案论证情况现场安全管理及维护人员继续教育考核情况附着式升降脚手架安全检查存在主要问题及处理意见（参照《大连市建筑施工附着式升降脚手架安全管理暂行规定》执行）检查时间：年月日第2页共8页第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共8页检查人员签字：年月日项目经理签字：年月日项目总监签字：年月日爬架企业现场负责人签字：年月日大连市建筑安全监督管理站建筑工程高处作业吊篮安全专项检查表（表二）工程基本情况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积结构/层数形象进度工地电话项目经理工程总监吊篮租赁企业名称租赁合同签定时间本工程吊篮使用数量专项方案认证审查情况现场维护保养人员数量维护保养人员继续教育情况高处作业吊篮安全检查存在主要问题及处理意见（参照《大连市建筑施工附着式升降脚手架安全管理暂行规定》执行）第3页共8页第2页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共8页检查时间：年月日检查人员签字：年月日项目经理签字：年月日项目总监签字：年月日吊篮现场负责人签字：年月日大连市建筑安全监督管理站建筑工程密目式安全网安全专项检查表（表三）工程基本情况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积结构/层数形象进度工地电话项目经理工程总监密目式安全网生产厂家工程采购总数量每期购置发票及证明材料检查情况现场实际使用数量密目式安全网安全检查存在主要问题及处理意见第4页共8页第3页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共8页检查时间：年月日检查人员签字：年月日项目经理签字：年月日项目总监签字：年月日大连市建筑安全监督管理站建筑工程安全帽安全专项检查表（表四）工程基本情况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积结构/层数形象进度工地电话项目经理工程总监安全帽采购厂家名称工程采购数量施工作业人员数量每期采购发票及证明材料现场施工人员安全帽安全检查存在主要问题及处理意见第5页共8页第4页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共8页检查时间：年月日检查人员签字：年月日项目经理签字：年月日项目总监签字：年月日大连市建筑安全监督管理站建筑工程钢管扣件安全专项检查表（表五）工程基本情况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积结构/层数形象进度工地电话项目经理工程总监工程钢管扣件采购或租赁厂家名称工程钢管扣件使用数量每期采购或租赁厂家发票或合同鉴定情况采购或租赁产品是否经行业确认第6页共8页第5页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共8页钢管扣件安全检查存在主要问题及处理意见检查时间：年月日检查人员签字：年月日项目经理签字：年月日项目总监签字：年月日大连市建筑安全监督管理站建筑工程临时用电配电箱安全专项检查表（表六）工程基本情况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积结构层数形象进度工地电话第7页共8页第6页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共8页项目经理工程总监临时用电配电箱采购厂家名称工程临时用电配电箱数量采购发票及证明材料情况工程临时用电配电箱是否经行业确认临时用电配电箱安全检查存在主要问题及处理意见（参照《大连市建筑施工现场ACS配电箱质量检查评分表（暂行）》）检查时间：年月日检查人员签字：年月日项目经理签字：年月日项目总监签字：年月日大连市建筑安全监督管建筑工程起重机械租赁安全专项检查表（表七）工程基本情况工程名称工程地址施工单位监理单位第8页共8页第7页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有...
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