医院感染管理制度医院临检室作业指导书文件编号：版本修订号：主要内容医院感染管理制度生效日期：一、医院感染管理委员会工作制度、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定制定全院医院感染控制规划管理制度并组织实施。、认真履行职责建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度消毒隔离制度消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度等。、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定对各项规章制度的落实进行评价考核。、定期召开医院感染管理工作会议研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理科工作制度、加强业务知识和现代管理知识学习不断提高自身业务素质和管理水平。、负责拟定院感工作计划提交主管院长审批后组织实施负责拟定科室医院感染工作制度并督促执行。、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查统计汇总全院感染率、漏报率。、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核考核结果与科室质量挂钩。、每月不定期深入科室了解情况协调科室间医院感染各项工作发现问题及时处理、及时解决。、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理督促科室做好传染病的疫情报告工作。、发生医院感染暴发流行时及时组织人员进行现场调查分析原因积极提出控制措施并向主管院长请示汇报。、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测达到有效控制医院感染的目的。、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关不合格产品严禁进入医院。、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。、监督、管理医疗废物处理、焚烧按照国家要求正确处理医疗废物。三、医院感染监测管理制度、各科室应加强医院感染管理工作严格执行医院感染各项规章制度。、各科室每月定期召开监控小组会议研究解决本科医院感染存在问题。、各科室要重视医院感染的预防和控制执行“标准预防”“手卫生制度”“职业防护”等在职教育培训工作每月培训不少于一次全院性培训参加人数不少于。、掌握《医院感染诊断标准》提高医院感染诊断水平有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在小时内报告院感科如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：（）医院感染发病率≤漏报率≤。（）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞无菌物品合格率（）紫外线照射强度不得低于uWcm。新进灯管≥uWcm、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。、对重点区域重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理污水污物排放按国家有关规定执行各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。四、医院感染病例监测、报告制度、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。、明确诊断后由经治医生于小时内填写医院感染病例报告卡报告医院感染管理科同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。、确诊为传染病的医院感染病例除向感染管理科报告外尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。、对疑似医院感染的诊断主管医生报告科主任提交该科“医院感染管理小组”讨论做好记录、小组讨论尚不能认定的须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会由委员会组织研究、分析最后认定或否定。、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告并进行效果评价提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。五、抗生素应用管理制度、药剂科负责全院...
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