青少年吸烟状况调查亲爱的朋友：您好！我是一名中学教师，这是一份关于青少年吸烟状况调查的问卷。首先，非常感谢您花费您宝贵的时间来填写这份调查问卷。设计这份问卷是为了能够更好地了解青少年吸烟的状况，针对青少年吸烟的原因、危害以及戒烟等问题各方面展开我们的问卷不记名，不公开，因此不会给您带来任何形式的不便，希望你能如实填写，同时注意问卷中还有多选题，会在题目右侧标识。谢谢您的配合！1.您的性别是_________？A、男B、女2.您现在在读阶段__________？A、小学B、初中C、高中D、大学E、专职类院校F、其它3.您什么时候开始吸烟？___________A、不吸烟B、小学C、初中D、高中E、大学4.您的家里有多少人吸烟？___________A、无B、1~2个C、2个以上5.您知道您身边朋友有多少人吸烟？___________A、无B、1~5个C、6~10个D、10个以上6.您为什么要吸烟或者您觉得周围人吸烟的原因是_____________________？(多选)A、很好奇B、觉得很酷，显示自己成熟C、交际需要，朋友会递烟不好拒绝D、生活压力大，受到挫折时用来解闷提神E、模仿他人，如父母，老师，明星等其他原因_______________________________________________________________________________________7.您对吸烟者的态度是？___________A、很讨厌B、很崇拜，觉得很有型C、没什么感觉8.家长或学校有没有对您宣传过吸烟的危害？___________A、都没有B、家长有说过，学校没有强调过C、学校有说过，家长没有强调过D、家长和学校都有强调9.以下吸烟的危害您知道哪几点？________________________(多选)A、会引起呼吸道疾病，如肺炎、支气管炎、重症哮喘B、会引起心血管疾病，如心肌梗塞C、诱发癌症，其中肺癌发病率极高D、降低人体免疫力，影响睡眠E、可使男性丧失性功能和生育功能；孕妇吸烟可导致流产机率增高F、严重影响人的智力、记忆力，从而降低工作和学习的效率G、基本都不知道10.您是否在意吸烟对身体的危害？____________A、在意，所以不吸烟B、在意，想戒烟C、在意，但仍不想戒烟D、不在意11.您经常吸烟吗？____________A、不吸烟B、很少吸烟C、偶尔吸烟D、经常吸烟E、每天吸烟12.您尝试过戒烟吗？_____________A、不吸烟B、没有尝试过C、尝试了1~2次D、尝试过3次以上13.您觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟？_____________________(多选)A、丢掉所有与香烟有关的东西B、找朋友、家人、同学监督C、当想吸烟时食用其它东西代替，如牛肉干、口香糖等D、多找些事情做，保持积极心态，转移注意力E、要坚持，坚定戒烟的决心不动摇其他建议_______________________________________________________________________________________________________________________________14.您对于青少年吸烟的看法是_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________15.了解吸烟的危害后，您是否会劝诫他人或从自己开始戒烟？A、会，吸烟危害实在太大了B、不会，觉得没什么必要再次谢谢您的配合，如果有任何建议，欢迎您提出，我们将做出相应的更改(一)_______________________________________________________________________________________________________________________________(二)_______________________________________________________________________________________________________________________________2015.3.5
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