“家访教育”问卷调查表柳江县拉堡中学135班班主任咸计蕾【背景】2013年——2015年，我校围绕学校党建工作要点和学校工作思路，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和先锋模范作用，重点打造“密切联系群众，切实服务师生”的亮点特色，创建了“家校教育”知行合一的和谐学校。参考兄弟学校设计“家访教育”问卷调查表，制作适合本班特点的“家访教育”问卷调查表。学生姓名：性别：班级：学生家长姓名：职业：（农民；工人；干部）年龄：文化程度：政治面貌：父亲母亲（党员、团员、群众）文化程度：（未上学、小学、初中、高中、大学）家庭住址：联系电话：家庭人口：子女人数子女中上小学人，上初中人，上高中人，上大专（或大学）人。经济收入（较好、中等、不太行）您是家庭状况是：A、双亲B、单亲多长时间_____________C、重新组合多长时间_____________D、其它：_____________你对学校和你孩子老师的情况：比较了解（）；不太了解，希望能了解（）；不太了解，也不想了解（）；你在空闲时间，看书看报的情况是经常看（）；偶尔看（）；想看，但没有时间（）；你认为你的孩子每学期的花费很高（）；比较高（）；一般（）；你在准备孩子开学时的费用感到没大的问题，能承担起（）；能承担起，但感到有困难（）；感到困难较大（）；你认为你的孩子现在最大的问题在于：学习问题（）；思想问题（）；习惯问题（）；没有想过（）；你考虑过孩子的现在和将来吗？经常考虑（）；偶尔考虑（）；还没有考虑（）；不想去（）；你参加过你孩子的家长会，你认为作用比较大（）；一般化（）；基本无作用（）；你认为学校目前在学生管理方面比较严格（）；一般化，应继续加强（）；太严格，应放松一点（）；如果你孩子的老师喊你到学校，给你面谈你孩子的一些事情，你的感觉是愿意前去（）；不太愿意去（）；很反感，不愿意去（）；您觉得您的先生/太太了解自己的孩子吗?Ａ、完全不了解,放手不管.Ｂ、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾.Ｃ、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子.Ｄ、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气.对孩子的评价上,你和孩子的班主任之间差异大吗?A、没有差异,评价一致.B、有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通.C、有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受.D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.孩子经常有朋友到家里来玩吗?A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家.B、他有一些朋友,但是不常到我家里.C、他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里.D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉.孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选)A、总是想着玩电脑,一玩就下不来.B、学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间C、莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做D、其它_____________你对孩子的交往能力是否存在烦恼?A、没有烦恼,孩子很善于交往.B、孩子不善于交往,为此他/她自己也很不开心.C、我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱.D、爸妈挺能交往,但孩子不善于.E、其它_____________孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些?A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱.B、态度粗暴,比较自我,不容易被人接受.C、态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信.D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾.E、态度冷淡,与世无争,性格较孤独.F、其它_____________您觉得孩子的学习习惯如何?A、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间.B、不太好,太爱玩.C、不太好,学习时注意力很不集中.E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力.当孩子的要求未得到满足时,表现如何?A、能自我调节,过一会就好了.B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和.C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮.D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.孩子对课外阅读的兴趣如何?A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识.B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面.C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了.F、很不喜欢看书,喜欢看电视.在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是:A、兴趣广泛,早期培养较好,...
