M6.《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》(2009)要点《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（2009）要点骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，还可降低医疗费用。一、概述㈠静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。㈡深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。㈢肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。㈣骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国内几个研究报告，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为30.8%～47.1%，股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%。二、静脉血栓栓塞症的危险因素1.任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。2.骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度低危：手术时间＜45min，年龄＜40岁，无危险因素中危：手术时间＜45min，年龄40~60岁，无危险因素手术时间＜45min，有危险因素手术时间＞45min，年龄＜40岁，无危险因素高危：手术时间＜45min，年龄＞60岁，有危险因素手术时间＞45min，年龄40~60岁，有危险因素极高危：手术时间＞45min，年龄＞40岁，有多项危险因素骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤注：危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等。三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施对接受骨科大手术患者需要常规进行静脉血栓预防㈠基本预防措施：1.手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；2.规范使用止血带；3.术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；4.常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；5.术中和术后适当补液，多饮水，避免脱水；6.建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒及控制血脂等。㈡物理预防措施：足底静脉泵、间隙充气加压装置及梯度压力弹力袜等。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合使用。对患肢无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。下列情况禁用物理预防措施：1.充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿；2.下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；3.间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常情况（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。㈢药物预防措施：1.普通肝素：2.低分子肝素：3.Xa因子抑制剂4.维生素K拮抗剂（如华法林）：5.药物预防注意事项：6.药物预防禁忌证：⑴绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。⑵相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损伤或肿物；④血小板减少至（20～100）×109/L；⑤类风湿视网膜病患者。四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案㈠人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术基本预防措施和物理预防措施同前，药物预防如下：1.手术前12小时内不再...
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