专科护理个案护士层级N2日期2016-3-16住院号425649诊断消化道出血临床资料患者，男，18岁，主因“反复上腹痛2余年，解黑便伴呕血2天”于2016-3-11步行收入我科。诊断：上消化道出血。既往史：有十二指肠球部溃疡并出血病史，否认患有高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管意外、慢性肾脏疾病、血液系统性疾病，否认患有肝炎、肺结核等传染病，无外伤史，无食物及药物过敏史，有预防接种史。入院时测T：36.9℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：109/71mmHg。2天前患者出现解黑便，伴有乏力，在当地医院护胃治疗，未见明显改善，于今日出现呕暗红色血液200g。神志清晰，发育正常，营养中等，轻度贫血貌，睑结膜苍白，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无触及肿大。腹平软，剑突下明显压痛，无反跳痛。血常规、尿常规正常。大便潜血阳性。凝血分析、CEA均无异常。肝肾功能正常，心电图正常。胸片提示：两肺、心膈未见异常。腹部B超：肝胆胰腺脾脏未见异常。胃镜提示：十二指肠球部溃疡（A2期），HP阳性。BADL评分：100分，RSST阴性。治疗：入院后予禁食、埃索美拉唑护胃、能量支持等对症处理，目前患者病情稳定。护理问题、措施、并发症预防：（入院及目前）入院时（1）护理目标：尽力止血的同时能遵循营养治疗计划，保证各种营养物质的摄入。（2）护理措施Ⅰ、体位：相对卧床休息，平卧位并将双下肢抬高，保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。患者有活动性出血，暂禁食Ⅱ、饮食指导：活动性出血期间暂禁食水。①告知患者及家属卧床休息暂禁食的重要性，以取得配合。潜在营养不足②及时地添加止血药物，观察药物疗效及不良反应。③建立静脉双通道，使用其中一条静脉通道专门执行静脉营养液如脂肪乳、氨基酸等的输注，以保证患者的肠外营养治疗顺利进行。④定期监测患者各项营养状况指标。（1）护理目标：保证患者安全，防止跌倒坠床的发生，促进活动耐力恢复。（2）护理措施头晕、乏力①准确评估患者现状活动能力，启用跌倒风险护理单②观察患者有无头晕、心悸、乏力等症状，若上述症状较重，应指导患者绝对卧床休息，床上大小便，防止跌倒。发生跌倒风险③准确及时地应用各种治疗药物或血液制品，补充血容量，避免贫血加重。④加强巡视，当患者需要帮助时及时提供生活上的照顾。⑤监测外周血象的变化，根据血象结果指导其活动。2016-3-16患者生命体征平稳，未诉特殊不适，精神可，无贫血貌。大便转黄成形，大便潜血阴性。患者目前病情稳定，予以埃索美拉唑肠溶片+胶体果胶铋胶囊+克拉霉素片+阿莫西林分散片根治HP治疗。予以今日办理出院。（1）护理目标：帮助患者和家属掌握有关疾病的知识，以减少自发出血的危险，促进疾病缓解，避免疾病复发。（2）护理措施患者好转出院①告知患者及家属根除HP四联疗法注意事项：PPI制剂餐前约半小时服用，抗生素餐后口服，停药一个月后来院复查HP和胃镜。告知患者一定要遵从医嘱，避免滥用处方以外的药物。做好出院前健康宣教②建立合理的饮食习惯和结构，避免食用机械性和化学性刺激性强的食物，进食宜细嚼慢咽，避免急食，戒烟禁酒；注意调整生活起居，避免过度劳累，保持愉快的心情，避免长期精神紧张、焦虑或情绪激动。③指导患者及家属定期来院复诊；同时指导患者及家属如何早期判断出血征象及应急措施，如出现呕血和黑便时，应卧床休息，保持安静，减少活动，呕吐时取侧卧位，以免呕吐物误吸入气管，及时就诊。经验与教训：1、有胃溃疡病史患者易出现消化道出血，要加强向患者及家属讲解引起和加重溃疡的相关因素。建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。2、告知患者勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。3、指导患者及家属识别黑便的方法以及正确测量血压、脉搏的技能。4、告知定期复诊，若上腹部节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即送医。
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