ChinJClinPharmacol639Vol.30No.7July2014(SerialNo.177)心房颤动合并感染患者华法林剂量调整的病例分析Caseanalysisofoneco－infectedatrialfibrillationpatient'sadjustmentofwarfarindosewiththeguidanceofgenotype收稿日期:2013－11－20修回日期:2013－12－25作者简介:谢秋芬(1989－)，女，硕士研究生，主要从事临床药学研究通信作者:崔一民，主任药师，博士生导师Tel:(010)66110987E－mail:cuiymzy@126.com谢秋芬1－2，向倩1，周颖1，崔一民1－2(1.北京大学第一医院药剂科，北京100034;2.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京100191)XIEQiu－fen1－2，XIANGQian1，ZHOUYing1，CUIYi－min1－2(1.DepartmentofPharmacy，PekingUniversityFirstHospital，Beijing100034，China;2.DepartmentofPharmacyAdministrationandClinicalPharmacy，SchoolofPharmaceuticalSciences，PekingUniversity，Beijing100191，China)摘要:目的结合基因型检测为患者提供合理的华法林个体化抗凝治疗。方法通过参与1例因心房颤动发作、肺部感染加重、心功能不全的老年女性患者抗凝治疗过程，分析国际标准化比值(INＲ)升高的原因，结合基因型结果(CYP2C9*1/*1和VKOＲC1－1639GA)调整华法林剂量，并进行用药教育以加强自我抗凝管理。结果与结论患者病情好转出院，出院前1天INＲ为1.46且处于上升趋势。临床可结合患者伴随疾病、合并用药、饮食等因素，在基因型检测指导下，缩短INＲ达标时间，提高抗凝治疗的有效性和安全性。关键词:心房颤动;感染;华法林;抗生素;基因型检测DOI:10.13699/j.cnki.1001－6821.2014.07.025中图分类号:Ｒ973.2;Ｒ541.75文献标志码:B文章编号:1001－6821(2014)07－0639－03Abstract:ObjectiveToprovidepatientswithreasonableindividua-lizedwarfarinanticoagulationtherapiesaccordingtothegenotypetesting.MethodsThroughclinicalpharmacists'participationinanticoagulanttherapyofanelderlyfemale，whowasadmittedintohospitalforaggrava-tionofheartfailureduetoatrialfibrillationandpulmonaryinfection，thereasonfortheelevatedinternationalnormalizedratio(INＲ)wasana-lyzed，andthedoseofwarfarinwasadjustedaccordingtogenotyperesults(CYP2C9*1/*1andVKOＲC1－1639GA).Beforedischargingher，pharmacisteducatedthepatientsoastoenhanceself－anticoagulanttherapymanagement.ＲesultsandConclusionThepatient＇sconditionwasimproved.HerINＲwas1.46andinanupwardtrendbeforethedayofherdischarge.Guidanceofgenotypictestingcombinedwithpatients'concomitantdiseases，medications，dietetal，couldreducetimeofINＲtoreachthetargetrangeandalsoimprovetheeffectivenessandsafetyofanticoagulanttherapy.Keywords:atrialfibrillation;infection;warfarin;antibiotic;genotypetesting本文结合临床药师参与1例心房颤动合并感染患者的抗凝治疗过程，根据基因型检测、患者伴随疾病及合并用药等情况，提高抗凝治疗的有效性和安全性，为临床合理用药提供参考。1临床资料患者，女，77岁，于2013－07－06因“心悸、胸闷伴夜间阵发性呼吸困难1个月余和胸前区针刺感2d”入院。1个月余前，活动后出现胸闷、憋气、伴咳嗽、咳白色粘液样痰。此后活动耐量进行性下降，640中国临床药理学杂志第30卷第7期2014年7月(总第177期)伴夜间阵发性呼吸困难，坐位后30min可缓解。外院就诊时，心电图示心房颤动，给予单硝酸异山梨酯片、美托洛尔缓释片治疗后，心悸好转。10d前，开始华法林抗凝治疗。8d前，查脑钠肽(BNP)266pg·mL－1，胸片示右下肺感染可能，故急诊静脉滴注头孢曲松抗炎、口服氨溴索祛痰，3d后，血常规无明显异常。2d前，出现无明显诱因胸前区针刺感，持续30min后缓解。近5d，尿量较少，食欲差。既往40年前体检发现，心律不齐，有慢性支气管炎病史40年、高血压病史20年。5年前，出现双下肢轻度水肿。否认烟酒嗜好、药物和食物过敏史、家族遗传病史。查体:体温36.8℃，脉搏每分68次，呼吸每分15次，血压110/60mmHg;双肺未闻及明显干湿性啰音;心界左下扩大，心率每...
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