疑为脑卒中的症状要点之五)))头痛永廣信治头痛是比较常见的症状,所有人都可能因为各种各样的原因而经历头痛。大部分头痛患者的头痛为紧张性头痛和偏头痛等特发性头痛,而由脑卒中和脑肿瘤等器质性脑疾病所引发的继发性头痛来门诊就诊占头痛病人只不过百分之几。然而,一旦漏掉脑卒中特别是蛛网膜下腔出血的头痛患者,丧失适当的治疗时机,动脉瘤再出血等将会导致死亡和危重的症状。因为蛛网膜下腔出血所引起的死亡和严重后遗症的比率在初次出血即得到治疗的情况下为50%左右,而再出血的死亡率更高然而,由蛛网膜下腔出血所引发的典型头痛虽然容易诊断,但在非典型的情况下却容易漏诊。本文将以蛛网膜下腔出和脑出血所引起的头痛、脑动脉夹层所引起的头痛为中心进行阐述。国际头痛学会新的分类将头痛分为一次性头痛(功能性头痛)和二次性头痛(症状性头痛)、颜面痛和神经痛三大类。一次性头痛是指紧张性头痛、偏头痛和丛集性头痛等找不到器质性原因的原发性头痛以及慢性头痛。二次性头痛是指有头颈部外伤、肿瘤、炎症、脑血管障碍等明确病因的症状性头痛,脑卒中所引起的头痛被分类为二次性头痛的第6/头颈部血管病变引起的头痛0。在头痛的诊断中,问诊和对伴随症状的检查是最重要的。问诊头痛的起病方式、持续性、频率、程度等,依据全身和神经系统检查所见对蛛网膜下腔出血所致的头痛和一次性头痛进行鉴别(表1)。一、蛛网膜下腔出血引起的头痛11典型头痛蛛网膜下腔出血引起的典型头痛有:¹突然发生;º剧烈头痛;»持续性(数日到数周)等特征。在上厕所或进食的过程中突然发病,患者本人或家人能够确定发病时间的突发性。疼痛为动脉瘤破裂时颅内压急剧增高和动脉血快速充满蛛网膜下腔对髓膜的刺激所引起的。主诉为像锤击或是电击一样,到目前为止从未经历过的剧痛。如果在主诉头痛的同时有意识障碍或反复呕吐等应强烈怀疑。问诊时对头痛的起病方式和程度充分把握是十分必要的。有这样的头痛起病方式,结合神经学所见,如果有颈强和Kernig征等脑膜刺激征,几乎可以无误地诊断为蛛网膜下腔出血,CT扫描可以确认出血。然而在出血的超急性期(数小时到1粥样硬化以及心内血栓由来的栓塞可引起一过性椎基底动脉系统的缺血症状。持续时间大约为2~15分钟,除眩晕外多数可出现小脑和脑干症状,也可以单独出现眩晕。所谓的椎基底动脉供血不足也是一过性脑缺血发作的一种。仅出现眩晕时,与耳鼻科疾病的鉴别非常困难。因而对于有动脉硬化危险因素的患者,应该行颈动脉超声和MRA检查以评价血管而慎重处置。61锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉在椎动脉发出分支前发生闭塞或高度狭窄时,患侧上肢在运动时会产生上肢的疲劳和无力。同时出现眩晕、耳鸣、构音障碍、复视等椎基底动脉缺血症状。其原因为补偿锁骨下动脉病变所致的上肢血液供应不足,发生从椎动脉到锁骨下动脉病变部位远端的血液逆流所致。脑血管造影见到锁骨下动脉的狭窄或闭塞和椎动脉的逆流可确诊,但颈动脉超声能够非侵入性的确认患侧椎动脉的逆流。另外,如果逆流不明显时,可以让患侧上肢运动,此时颈动脉超声就能够确认椎动脉的逆流。71其他由中枢前庭系之一从前庭神经核经丘脑,到颞叶听觉皮质近旁,有前庭丘脑皮质传导路。在人类,前庭皮质的部位尚未确定,推测可能位于岛叶后部周围。因而有报告灌注这一区域的大脑中动脉区域或丘脑的病变会产生眩晕。五、结语对于从事脑卒中诊疗的医生,遇到以/眩晕0、/摇晃0为主诉而就诊的患者的机会并不少。在诊察眩晕患者时掌握详细的病史和神经学所见非常重要,但仅以此完全鉴别脑血管障碍引起的眩晕和其他原因所引起的眩晕有困难。特别是对有脑卒中危险因素的患者,行以头部MRI为中心的影像学检查,而使脑血管病不被漏诊很重要。曲娟译陈谅校#111#日本医学介绍2006年第27卷第3期天)或小量出血的情况下,不能因为脑膜刺激征的缺如而否认蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血一旦被确认,在意识状态良好的情况下,应立即进行脑血管造影,确定是否存在动脉瘤,行开颅夹闭手术或脑动脉瘤线圈栓塞术。和脑出血不同,偏瘫等的神经障碍很少见,但可以有动眼神经瘫痪等因动脉瘤的部位而产生的特征性伴随症状,因而有必要对此认识。表1头痛的鉴别(蛛网膜...
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