·诊治思路与技巧·胸部空洞、空腔性疾病的临床诊断思维与实践张珺辉!!【关键词】!胸部疾病!!空洞性疾病!!空腔性疾病!!诊断!!【中图分类号】!"#$!!【文献标识码】!%!!作者单位：&#$&’(河北省邯郸市，河北工程学院附属医院病例简介患者，男，#)岁。主因持续高热、胸痛、咳嗽、脓痰’周余。查体：*+(,$-、.//’次0123、"’$次0123、45/+&06#1178（/11789&,/++:.;）。急性病容，左上肺叩浊音，局部呼吸音减弱，可闻及湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心、腹部检查未见明显异常。胸部<线平片示左上肺空洞征象。诊断为肺脓肿，积极抗炎治疗’&=，病情好转出院。+个月后再次高热、咳嗽伴呼吸困难，曾诊断为肺结核。入院查体：*+(,#-，气管向右侧移位，左侧第’前肋间以下叩实音，局部呼吸音减弱，逐向下消失。胸部<线平片示左侧大量胸腔积液。胸部>*检查示中心型肺癌，癌性空洞，阻塞性肺炎，胸腔积液。胸水及痰细胞学检查，找到鳞癌细胞，未查到抗酸杆菌。胸水抗结核杆菌抗体及结核杆菌?@%的.>"试验均阴性。纤维支气管镜及病理检查确诊为鳞状细胞肺癌并胸膜转移、阻塞性肺炎。胸部空洞、空腔性疾病的临床诊断思路本文病例为较常见的肺癌、癌性空洞，由于并发阻塞性肺炎，突出表现为高热、胸痛、咳嗽、脓痰、影像学呈肺空洞征象，以致长期误诊为肺脓肿、肺结核，造成疾病治疗延误。胸部空洞、空腔性病变是一临床常见病征，胸部多种疾病可表现为影像学上的空洞或空腔病变，甚至由于胸膜、肋骨缘及其肺内线条影或其他组织结构的互相重叠，形成极似空洞的一局限性环形透亮区域即假性空洞。因而临床医生应掌握胸部空洞、空腔性疾病鉴别诊断的正确方法，其临床诊断思路通常分为+步。/!首先明确真性或假性空洞、空腔胸部空洞、空腔性疾病包括肺空洞、肺空腔及肺外空腔性病变。肺空洞是肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出形成。<线表现为大小和形态不同的透明区。常见感染性空洞如结核性空洞、肺脓肿；肿瘤性空洞如肺肿瘤；肺梗死、结缔组织病等。肺空腔是肺内腔隙的病理性扩大，包括肺囊肿性空腔如先天性支气管肺囊肿，获得性肺囊肿多继发于肺部感染如寄生虫性囊肿等；气肿性肺大疱常见于支气管不全梗阻或肺组织营养、发育不良及病变的破坏，引起组织和肺泡隔破坏所致，如肺大疱、囊性支气管扩张等。肺外空腔常见于手术、创伤、瘘或自发因素致气体通于胸膜、纵隔、心包造成气胸、纵隔积气、心包积气等。胸部假性空洞常见于部分肿块、结核、转移癌等坏死病灶发生组织化学改变使组织密度减低；第一肋软骨周边钙化；肋骨的骨性联合和分叉；上叶血管阴影；肺部不规则纤维条索阴影的相互重叠；胸膜肥厚、粘连或与肋骨构成的假透亮区；密度不均匀的斑片状阴影等，类似空洞现象而非真正的空洞、空腔病变。真性空洞与假性空洞的鉴别要点：除比较二者的病因表现特点外，应重点注意其影像学特征，一般在变动体位或多种体位<线影像学下或>*下，可以清晰地显示真性或假性空洞、空腔病变。’!明确病变为肺空洞、肺空腔或肺外空腔肺空洞、肺空腔和肺外空腔的鉴别主要取决于胸部<线或>*检查。不同性质的疾病所致空洞、空腔的病理解剖学改变不同，因而不同疾病的肺空洞形态学及影像学特点在疾病鉴别诊断中至关重要。依据空洞壁特点通常分为虫蚀样空洞，又称无壁空洞，它是大片坏死组织内的空洞，小而形态不一。<线表现为肺野内多发小透明区，轮廓不规则，见于肺梗死、肺癌、结缔组织病等。薄壁空洞壁厚在+11以下，由薄层纤维组织及肉芽组织形成。<线表现为边界清晰，内壁光滑的透明区，洞内无液平者多为结核空洞；内壁不光滑有液平者多为慢性肺脓肿。厚壁空洞壁厚超过+11，<线表现为不规则空洞，内壁凹凸不平者多为癌性空洞。厚壁有液平者多见于急性肺脓肿。临床上除注意洞壁特点外，还应注意空洞的部位、数量、大小、边缘、空洞内容的形态、空洞内液平面、空洞内壁结节物、空洞周围的卫星灶、肿大淋巴结、胸膜病变及空洞的动态变化等，这对于肺空洞、空腔疾病的鉴别诊断，均有重要意义。如典型癌性空洞多在+A1以上，厚壁、边缘分叶状、毛糙、内壁凹凸不平，洞内游离体不规则、少有液平，肺野可见转...
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