作者单位:哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，哈尔滨150086电子信箱:jingbohou@163．com临床病例讨论阵发性头痛头晕伴心悸侯静波关键词:高血压;嗜铬细胞瘤文章编号:1005－2194(2011)01－0071－03中图分类号:R5文献标志码:AParoxysmalheadache，dizzinessandpalpitation．HOUJing-bo．The2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedi-calUniversity，Harbin150086，ChinaKeywords:hypertension;phaeochromocytoma1病例资料患者女性，30岁，主因阵发性头痛、头晕伴心悸7年于2009年3月26日入院。7年前曾在牡丹江某医院就诊发现血压高，最高可达280/140mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平时口服心痛定、依那普利、倍他乐克等药物，血压最低可达140/100mmHg。入院检查:BP160/100mmHg，HR98次/min，R18次/min，T36.4℃，肺呼吸音清，心律齐，无杂音，双下肢无水肿。实验室检查:血常规，尿常规正常。肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶谱均在正常范围。肝炎系列:乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性，乙肝病毒核心抗体(HBcAb)阳性，乙肝病毒e抗体(HbeAb)阳性。血浆ANA谱、ANCA系列、抗心磷脂抗体正常。凝血指标正常。辅助检查:心电图未见异常。双侧肾上腺CT平扫未见异常。彩色多普勒超声检查:左室轻度肥厚，左室舒张功能减低。双上肢动静脉未见异常，双肾、肾上腺、输尿管及膀胱均未见异常。胸片示右心缘上部半圆形高密度影，突向肺野内，边缘光滑。侧位片示T10水平后缘结节影。初步诊断:继发性高血压;可疑嗜铬细胞瘤;乙型病毒性肝炎。诊断依据:该患为32岁年轻女性，血压升高特点为阵发性，用利喜定降压迅速明显，发病特点类似嗜铬细胞瘤。无高血压家族史。胸片发现右心缘上部半圆形高密度影，突向肺野内，边缘光滑。侧位片示T10水平后缘结节影。诊治经过:因怀疑患者为嗜铬细胞瘤，特别是胸片上发现了半圆形高密度影部位，为确定诊断，我们做了如下检查:(1)纵隔CT示右心缘膨隆;(2)冠脉造影发现右心房上部有一个由右冠异常分支供血的团块影，血供丰富。左主干正常，前降支中远段60%～70%狭窄，回旋支光滑，右冠状动脉中段50%狭窄(见图1)。图1患者冠脉造影图像为排除其他血管性继发性高血压原因，全身动脉造影显示双侧颈动脉及锁骨下动脉造影均未见异常，主动脉可见斑块，左肾动脉正常，右肾动脉开口30%狭窄。余处血管未见明显异常。经心外科及胸外科会诊，在家属强烈要求下，拟开胸探查。外科手术发现紫红色肿瘤位于右心房和心包之间，约4.0cm×3.0cm，且刺激肿瘤后血压迅速升高，解除刺激后血压恢复正常。病理结果显示为副神经节瘤。最后确定诊断:(1)继发性高血压;(2)嗜铬细胞瘤;(3)冠状动脉粥样硬化性心脏病;(4)乙型病毒性肝炎。需要鉴别诊断的疾病:慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、肾血管疾病、库欣综合征、主动脉缩窄、药源性高血压和呼吸睡眠暂停综合征。治疗及转归:入院后控制血压，积极查找高血压病因，如双肾及肾上腺超声、肾上腺CT，双上肢血管超声，胸片，心脏彩超，免疫指标，血生化，全身主要动脉造影，纵隔CT。冠心病二级预防。外科手术解除继发性高血压病因外科手术后，未服用降压药物，血压稳定在130/80mmHg左右，未再出现血压升高。现已康复出院。2讨论与点评专家A:这是个优秀病例。嗜铬细胞瘤部位的确定是172011年1月第31卷第1期中国实用内科杂志很困难，约三分之二表现为持续性高血压，三分之一为阵发性高血压。对于嗜铬细胞瘤的诊断，实验室检查是必要的，如肾上腺素、去甲肾上腺素测定等。另外，对于肾外的嗜铬细胞瘤，CT、磁共振等检查也有一定帮助。这个病例开拓了我们的思路，扩展了我们的思维。专家B:对于高血压疾病应进行常规诊断及鉴别诊断的相关检查，化验室及影像学检查是不可缺少的。嗜铬细胞瘤的一般症状为阵发性心动过速、阵发性头痛、阵发性出汗。它的分布10%在肾上腺外，肾上腺外的嗜铬细胞瘤10%在腹部以外，只有10%为恶性，有10%的纵膈嗜铬细胞瘤血压不高，有10%为家族型嗜铬细胞瘤。对于确诊不了的肾外嗜铬细胞瘤可以做131I扫描。专家C:嗜铬胞瘤内科诊断不难，难的是定位，哈医大能将这个病例在少见的肾上腺外部位查出来，很难得。据上海瑞金医院的报道，13例嗜铬细胞瘤患者中，...
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