学习心得体会和安全法律的保证姓名张素玉性别女年龄58岁籍贯云南民族汉职业工人婚否已婚工作单位职别XX县区百货公司营业员住址XX县区连然街10号入院日期2011-4-1病史采集日期2011-4-1病史记录日期2011-4-1病情陈述者本人可靠程度可靠主管医师金永浩医疗诊断胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。现病史患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。过去史平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。个人史生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经163～548，已绝经10年。1983年结婚，1990年生1女。丈夫健在。28～30体格检查一般状况体温36.2℃，脉搏80/min，浅平。血压第1页共5页16/10.6kpa（120/80mmhg），身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。头部头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。肺脏视诊。呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。触诊。语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊。反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。听诊。呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。心脏视诊。心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊。心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。第2页共5页叩诊。左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。听诊。心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部见外科情况。外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.5Ⅳ6.5Ⅴ8.5外科情况视诊。腹部稍隆起，腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。触诊。全腹柔软，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。叩诊。肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。听诊。肠鸣音正常。未闻及血管杂音。五官器。头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。呼吸系。无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循环系。无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增...
