疼痛医学管理�主持人高崇荣慢性疼痛治疗的现状与展望高崇荣CURRENTSITUATIONANDEXPECTATIONOFCHRONICPAINTREATMENTGaoChongRong22现代医院2004年1月第4卷第1期�ModernHospitalJan2004Vol4No1��近年来,降低NSAIDs的副作用成为研究的重点。人们发现COX存在两种同工酶,即COX�1和COX�2。COX�1与正常细胞的PGs合成有关,而这些PGs在胃肠道的保护以及维持正常肾功能方面发挥重要作用。所以抑制COX�1的活性则不可避免地产生胃肠道的副作用,而抑制COX�2的活性则可以达到治疗目的。然而,几年来临床实践显示其镇痛效果仍然有限。一些前期研究己显示,将会有镇痛作用更强、副作用更少的新亚型出现(如NO释放型NSAID),人们拭目以待。1�2�阿片类镇痛药传统观念认为,慢性疼痛患者长期使用阿片类不仅无效而且不安全。然而近年来的许多研究表明:在一部分慢性疼痛病人中长期使用阿片类镇痛药不仅有效,而且可改善功能,成瘾性非常非常之少。芬太尼透皮贴剂,是慢性中到重度非癌性疼痛较好的选择,国内初步应用效果已显示其疼痛缓解率可达到70%以上。美沙酮对�受体和�受体有激动效应,对NMDA受体也有拮抗作用(与氯胺酮相似)。除用于癌痛以外,对神经性疼痛也有较有较好效果,但目前报道的结果尚不一致。最近,有研究报道一种从海蜗体内提取的蜗牛毒素(ACV1),能够明显减轻各种类型的慢性疼痛,其镇痛强度为吗啡的10,000倍,并且无成瘾性及副作用。镇痛机理尚不完全清楚,推测可能是通过阻滞了涉及到痛觉传递的受体�烟碱受体(N�受体)而起作用。估计将很快转入临床试验研究。1�3�辅助型镇痛药辅助型镇痛是指其主要适应证不是疼痛,但可以治疗某些疼痛性疾病,尤其是慢性神经性疼痛,如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛(PHN)、复杂性区域疼痛综合症(CRPS)等,辅助型镇痛药已作为一线治疗用药。1�3�1�抗抑郁药�抗抑郁类药,尤其是三环类抗抑郁药,如阿米替林和去甲替林对于各种不同的疼痛,尤其是神经性疼痛具有广泛的作用。抗抑郁药在镇痛的同时产生抗抑郁作用,能在一定程度上改善部分患者的情绪。三环类抗抑郁药产生镇痛效果所需的剂量小于治疗抑郁症所需的剂量,在用药一至两周内即可产生镇痛作用,远快于产生抗抑郁效果的时间。在新一类抗抑郁药中,氯哌三唑酮以及5�羟色胺选择性再摄取抑制剂(SSRI),如氯西汀(百优解)也有一定镇痛作用。在这些药物中,SSRI的安全性最好,如氟伏沙明(Fluvoxamine),每日50mg,晚上一次服用。较三环类抗抑郁药更易耐受,副作用少。1�3�2�抗惊厥药�抗惊厥药是治疗神经性疼痛的较为有效的药物之一。过去苯妥英钠与卡马西平最为常用,但其副作用较大,病人有时难以耐受。加巴喷丁(Gabapentin)是新一代的抗惊厥药,最近临床应用显示其能十分有效地控制包括带状疱疹后神经痛在内的神经源性疼痛,其作用机制尚不清楚。它可能与脑内特定的受体相结合,抑制电压依赖性钠电流,增加GABA的释放或作用。与同类药物相比,其副作用较小,大多数患者即使在服用大剂量其它类药物的同时,对加巴喷丁也能耐受。其初始剂量为100mg/次,日服3次,然后逐渐加量。在治疗PHN时,其治疗剂量为1800~3600mg/日。1�4�其它药物1�4�1�2�肾上腺素能受体激动剂�2�肾上腺素能受体激动剂是多功能镇痛药,可乐定是目前此类药中唯一可供临床应用的药品。有研究显示可乐定全身用药、局部用药及硬膜外和鞘内用药都能发挥镇痛作用,然而鞘内给药效果最好,表明可乐定活性位点主要在脊髓。硬膜外或鞘内可乐定与阿片类和新斯的明联合应用,使癌痛和难治性慢性腰腿痛的镇痛效果明显提高。1�4�2�NMDA受体拮抗剂�氯胺酮是其中一种,可全身应用,也可局部作用,不仅在神经病源性模型实验中效果良好,而且在临床上已用双盲法肯定了其静脉滴注的有效性。有报道长期口服氯胺酮治疗PHN达四年之久,也有人将氯胺酮持续用于PHN相应皮下输注,收到一定效果(用注射泵以0�05mg/kgh的速率注射,根据疼痛程度和对氯胺酮的反应,调整注射速率为0�075、0�10或0�15mg/kgh之间)。主要副作用为注射部位痒感、局部硬结以及恶心、疲劳及头晕等症。一种新开发NADA受体拮抗memantine,用于糖尿病性神经痛(n=400)并与安慰剂对比,可显著减轻夜间疼痛强度。1...
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