上消化道出血消化内科护理查房2010年12月25日基本资料•罗琪男性，46岁，主诉反复上中腹痛2+年，双下肢水肿2+，呕血、黑便13+小时现病史•中年患者，反复于饮酒后出现中上腹隐痛2+年，2+月前出现双下肢浮肿、尿量减少，13+小时前饮酒后再次出席呕吐鲜红色血液4次，含血凝块及食物残渣，量约1000ml,解柏油样大便6-7次，量约500g,无头昏、心悸、乏力、晕厥。无发热、黄疸，病前进食少量血旺。病来精神萎靡，睡眠差、纳差，体重无下降。•既往3年前诊断为‘脂肪肝’。•主要体征T：36.7°P：86次/分R：20次/分ＢＰ：130/80mmhg。贫血貌，神志清楚，精神萎靡，定向力、计算力可，肢端温暖，脉搏尚有力。甲床、口唇粘膜及眼睑结膜苍白，巩膜可疑黄染，颜面见毛细血管扩张，未见出血点及蜘蛛痣，肝掌阳性，全身浅表淋巴结未扪及。•心肺无阳性体征。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹软，中上腹压痛，无反跳痛及肌卫，未扪及包块，双肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。•双下肢轻度凹陷性浮肿。肛门指检：指套见黑稀便附着。既往史•患者3年前诊断为“脂肪肝”。否认“高血压、心脏病及糖尿病”史。无“肝炎”病史，饮酒10余年，半斤_一斤/日。•无药物过敏史。客观资料•内镜下诊断（12-8）1、食管静脉曲张（重度）2、慢性非萎缩性胃炎。心电图：1、窦性心动过速。2、左房负荷过重。3、T波改变、心电图轴中度偏左。•B超：1、肝肿大、肝实质弥漫性病变。2、脾中度肿大。3、腹腔积液。CR:（12-8）1、双侧膈肌升高客观资料•红细胞：3.6×109/L,•血红蛋白：82g/L•血小板：66×109/L•尿常规示：酮体+•末梢血糖：8.7mmol/L谢谢！
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