慢性中耳炎活动期的鼓室成形术吴皓，张治华慢性中耳炎为耳科临床常见疾病，其发病率约为2％，患者常因鼓膜穿孔，长期反复持续耳内流脓，听力下降来院就诊，经过抗生素等药物治疗后，常可进入静止流脓停止期，但症状易复发，患者长期循环往复于活动期与静止期之间，而治疗则因患耳流脓限于药物治疗，病情往往不能有效逆转，迁延不愈。中耳炎活动期以长期鼓膜穿孔，鼓室内有分泌物，鼓室黏膜增厚或纤维化，听骨链固定、粘连或吸收，咽鼓管功能不良为特征。国内细菌培养多为金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌为主，且随着抗生素等药物的应用和耐药性增加，耐药革兰氏阳性菌感染有增多趋势，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌感染等。中耳炎活动期在反复感染后，中耳乳突黏膜增厚、纤维化，不利于对药物的吸收，反而使细菌耐药性增强；另一方面，因长期耳内流脓延误手术时机，造成外耳道皮肤或鼓膜复层鳞状上皮长入鼓室，形成内陷袋或胆脂瘤，鼓室硬化，进一步加重传导性聋，严重者可伴有感音神经性听力下降及其他并发症。因此，中耳炎活动期在治疗应上以积极早期开展鼓室成形术和(或)听骨链重建术为主，早期干预去除中耳乳突感染灶，一期或二期重建听觉功能。这样，更可节约总治疗费用，缩短治疗时间，减少患者痛苦。1手术适应证凡主诉长期反复持续耳内流脓、听力下降明显，耳内镜或耳显微镜检查发现鼓膜穿孔，鼓室内有分泌物，鼓室黏膜增厚或纤维化，听力学检查发现中、重度传导性听力下降，颞骨CT显示听骨链病变的临床慢性中耳炎或复发性中耳炎患者，若经过抗生素等药物正规治疗3个月(包括病因治疗和对症治疗)后仍不能达到流脓停止的目的，且传导性听力下降持续加重者，应早期行鼓室成形术，并视具体情况行听力重建。当然，鉴于中耳炎活动期患者中耳鼓室内长期存在分泌物，有较强的炎性反应，为了避免手术失败，术前4周对局部炎症和炎性反应的控制仍属必须，这将有利于防止术腔内瘢痕化。如可采用稀释的Dakin液和抗生素耳剂或用抗生素和糖皮质激素耳剂清洗中耳鼓室腔。2鼓室成形术与听力重建围绕清除病灶和听力重建，耳显微外科对慢性中耳炎的治疗从最初的鼓膜修补术逐渐过渡到现代鼓室成形术，并且随着手术显微镜的应用和患者对手术要求的提高以及多种类型、多种材料听骨赝复物在治疗中的应用，重建听力越来越受到重视。而鼓室成形术的分类方法也随之变化。1952年Wullstein~1]Zoller在听骨链重建基础上首次提出了鼓室成形术的分类：I型为单纯鼓膜修补术，即听骨链结构及运动正常，术中无需听骨链重建；II型为锤骨受侵，移植鼓膜至未损伤的砧骨和镫骨：III型为锤骨、砧骨受侵，移植鼓膜至未损伤且活动的镫骨上：IV型为镫骨板上结构缺损，移植鼓膜至活动的镫骨底板上；V型为水平半规管开窗术。而后，美国耳鼻咽喉头颈外科学会于1965年提出鼓膜成形术、鼓室成形术不伴乳突切除术、鼓室成形术伴乳突切除术的分型标准。我国于2004年在西安中华医学会全国中耳炎专题学术会议上提出中耳炎的分类和手术方法分型，包括鼓室成形术、乳突病变切除术、乳突病变切除加鼓室成形术。随着对听力重建技术不断深入研究，围绕听骨链术前损伤和鼓室黏膜等内环境也相应提出了多种分型法。1971年Austin根据听骨链完整’性分型：A为锤骨柄和镫骨上结构存在，B为锤骨柄存在而镫骨上结构缺失，C为锤骨柄消失而镫骨上结构存在，D为锤骨柄和镫骨上结构均消失。1973年Belucci根据耳漏和鼻咽部畸形分型：I型为持续耳内流脓停止，II型为偶尔耳内流脓，III型为长期耳内流脓，IV型为长期耳内流脓伴鼻咽部畸形，其中长期耳内流脓伴腭裂对听力重建预后的影响最大。以后又出现了SPITE、MER、OOPS分型”】。通过这些分型方法，学者们可分析耳内流脓、听骨链状态、鼓膜穿孔、胆脂瘤、再手术、中耳积液以及吸烟等因素对听力重建效果的影响。不管如何分型，成功治疗中耳炎活动期的鼓室成形术和听力重建均应达到以下3个方面效果：第一，彻底根除中耳乳突内病变组织；第二，修补鼓膜形成，正常的中耳压力和黏膜清除功能；第三，安全重建鼓膜和内耳的连接——听骨链，有效缩小气骨导差。叠吴皓上海交通大...
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