第五章原发性闭合性颅脑损伤的护理1脑挫裂伤的护理评估（1）呼吸道有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻塞或舌跟后坠导致的呼吸道梗阻。（2）受伤局部有无口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出搏动。山口的大小和出血量的多少，以判断损伤类型，是否有开放性颅脑损伤或颅底骨折。（3）意识状态：意识障碍是脑挫裂伤病人最突出的临床表现。意识障碍程度和持续时间与脑损伤程度和范围直接相关；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。意识的判断方法有传统分级法与格拉斯哥昏迷分级法两种。（4）生命体征：生命体征的动态改变亦能提示损伤程度和预后，人工监测通常依次测定呼吸、脉搏、血压和体温，评估时避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。（5）神经系统体征：神经系统体征包括瞳孔、肢体运动和锥体束征，对颅脑损伤有定位意义和重要临床意义。评估是要注意病人有无瞳孔异常改变，包括瞳孔的形状大小间接和直接对光反应，并比较，以判断脑损伤的程度，同时需了解是否用过影响瞳孔变化的药（6）颅内压增高征：评评估病人有无两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即cushing征），是单项发生变化，还是多项同时发生变化，颅内压急性增高时可出现典型的cushing征。头痛呕吐视盘水肿是颅内压增高“三主征”。是否出现剧烈头痛或烦躁不安等。若出现，可能为颅内压增高或脑疝预兆，尤其是躁动时无相应脉搏增快，可能已有脑疝存在。与进食无关的频繁呕吐，呈喷射状多为颅内压高引起。上后有无头痛呕吐抽搐，有无视盘水肿等颅压增高表现，症状是否进行性加重。（7）有无其他合并伤。（8）个人史评估:姓名、性别、年龄、职业、受伤情况、入院方式﹑疾病史、用药史。（9）心理社会评估：病人及家属对疾病的认知程度，费用支付，病人的个性特征，有无良好的社会支持系统。（10）辅助检查。2脑挫裂伤的护理问题（1）意识模糊—与脑损伤颅、内压增高有关。（2）清理呼吸道无效—与脑损伤意识不清有关。（3）营养失调：低于机体需要（4）有费用综合症的危险。（5）潜在并发症：感染、昏迷、癫痫发作、应急性溃疡。（6）个人能力缺陷。3脑挫裂伤急救期的护理措施（1）解除呼吸道梗阻，防止误吸：应置病人于侧卧位，头后仰托起下颌开放气道，用手抠或吸引器清除分泌物、呕吐物、异物、血块，给氧;必要时配合医生放置口咽通气道，或行气管插管、气管切开，呼吸减弱或潮气量不足者，应及早准备呼吸机（2）降低颅内压，防防止脑疝：严密观察病情，如有提示脑疝发生，应立即快速静脉注射脱水剂（如甘露醇250ml，30分钟内滴入），并做好术前准备。（3）控制出血，防止休克。4脑挫裂伤的术前护理措施（1）心理护理。（2）饮食急性手术者应即刻禁食，饱胃病人应行胃肠减压（3）体位：低颅压病人应取平卧位，防止因颅内压降低致头痛加重；颅内压增高时取头高位，有利于颅内静脉回流，降低颅内压；脑脊液漏时，取平卧位或头高位，以减轻脑脊液漏并促使漏口粘连封闭；昏迷病人取平卧位且头偏向一侧，或侧卧位，俯卧位，以利于口腔与呼吸道分泌物引流，保持呼吸道通畅；休克时取平卧位或头低仰卧位，以保证脑部供氧，但时间不宜过长，以免增加颅内淤血。（4）症状护理：颅内压增高a严密观察并记录意识、瞳孔、生命体征及头痛呕吐情况b抬高床头15º-30º，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量。C控制液体摄入量，成人每日补液不超过2000ml，液体应在24小时内均匀输入，不可在短时内过快或大量输入，以免加重脑水肿。d避免没一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，剧痛，便秘，癫痫发作及情绪波动等。e遵医嘱适当应用镇静，镇痛剂，但禁用吗啡，哌替啶，以免抑制呼吸中枢。f较长时间使用甘露醇应观察尿量及肾功能，以防发生急性肾衰。静脉输入脱水药物降低颅内压，应保证脱水药物顺利快速输入，避免药物外渗引起组织坏死。躁动：a分析引起躁动的原因b当病人突然由安静转入躁动或由躁动转为安静或嗜睡状态时，都应提高警惕，观察是否有病情恶化，特别应考虑是否存在颅内压增高或呼吸道梗阻。C勿...
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