．70·生堡：坚堂簧痘盘查!!!兰生!旦箜丝鲞笙!塑￡丛!』￡!型i!!：』!!!!盟!!!!：!!L丝j鳖!美国和欧洲稳定性冠心病诊治指南解读沈迎张奇沈卫峰最近，美国心脏学会基金会、心脏协会、医师协会、胸外科协会、心血管预防护理协会、心血管造影和介人协会、胸外科医师协会(ACcF／AHA／ACP／AATS／PCNA／scAL／S7rS)和欧洲心脏病学会(ESC)分别公布了“稳定性冠心病(也称稳定性缺血性心脏病)诊治指南”(以下简称新指南)，就这一领域的诊治规范提出了新的推荐意见¨⋯。为了提高我国临床医生在这一相关领域中的诊治水平，结合我国现状及现有指南情况【5j，将新指南作一解读。一、稳定性冠心病的人群范围新指南扩大了稳定性冠心病的人群范畴，不仅包括了慢性稳定性劳累型心绞痛患者，同时也包括以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者(低危不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛)以及可疑的无症状缺血性心脏病患者(有“缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全)。二、可疑缺血性心脏病的诊断新指南强调了对可疑缺血性心脏病患者进行临床和心电图负荷试验以及影像学评估和风险分层的重要性。1．临床评估：新指南指出，在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检查和静息时心电图，以测定缺血性心脏病的可能性。对能运动的稳定性冠心病患者，推荐标准运动试验。如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时(例如左束支阻滞或心室起搏心律)，或对不能运动者，则可应用冠状动脉(冠脉)CT血管造影(CTA)或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者，应根据临床特征、无创性检查结果做出冠脉造影的决定。某些心绞痛患者治疗后生活质量提高不满意，左心功能尚可[左心室射血分数(LVEF)>50％]，也可行冠脉造影。2．风险分层：上述临床评估策略[运动和(或)药物负荷试验、影像学测定]也适用于对缺血性心脏病患者的风险分层(包括冠脉狭窄准备行血运重建者)。对已知或可疑缺血性心脏病患者，陈旧性心肌梗死(病理性Q波)、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、诊断不明心脏杂音患者，或者高血压、糖尿病、异常心电图患者，应用多普勒超声心动图以测定静息时左心室收缩和舒张功能、瓣膜或心包异常。必要时，使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠脉CTA，后者可作为中、高危患者冠脉造影的替代。DOI：10．3760／cm&j．issn．0253-3758．2014．01．019作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科．学术动态．缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是否需要行冠脉造影，以进行风险分层。对某些已接受无创性测定的患者，如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或益处大于风险时，应推荐冠脉造影。对左心室功能减低(LVEF<50％)或无创性检查提示中度风险或预后信息不明确的无症状性心肌缺血性心脏病患者，冠脉造影也是合理的。对因心绞痛而生活质量不满意、左心功能尚可(LVEF>50％)、无创性检查提示中度风险的无症状缺血性心脏病患者也可行冠脉造影。三、内科处理稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。(一)控制危险因素1．降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体质量。饮食指导，以减少饱和脂肪和胆固醇摄入(<7％总热卡和200mg／d)。如不良反应，应给予充分剂量的他汀类治疗。对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物(包括烟酸等)。2．控制血压：血压>140／90mmHg(1mmHg=0．133kPa)患者需接受抗高血压治疗；减少钠和奶制品摄人；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)B受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、钙通道阻滞剂等。3．糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白(HbAlc)<7％；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlC7％～9％。无症...
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