反复闷喘,呼吸困难,咯血,贫血——查房选录(174)河南开封市第二人民医院吴经泰王芳柴素玲王春华殷娅王莉病历摘要男性,15岁,学生。因反复闷喘9年加重并咯血6个月,大咯血伴呼吸困难2天入院。患者6岁时出现闷喘、咳嗽、咯少许白色粘液样痰,当地医院诊断为“支气管炎”,对症治疗后症状缓解。此后受凉或无特殊诱因经常反复出现闷喘、咳嗽、严重时呼吸困难,家人并发现患者活动减少,易倦怠,面色苍白。1994年6月以来持续性闷喘发作性加重,经常成口咯血,呈鲜红色泡沫状,每日咯血10ml～50ml不等。9年来多家医院就诊,诊断为支气管炎,支气管哮喘,支气管扩张,贫血,经治疗症状可有缓解,但均不能完全纠正。于这次入院前2天出现咯大量泡沫样鲜血、呼吸困难、端坐呼吸,1994年12月21日我院门诊就诊收入院治疗。否认结核病史,无家族性及遗传性病史。查体:体温3618℃,脉搏120次�分,呼吸36次�分,血压14�10kPa。神志清晰,面色苍白贫血貌,痛苦面容,呼吸困难,端坐呼吸。皮肤粘膜无黄染及出血,颈两侧,两腋下、腹股沟可触及多个花生米样及黄豆样大小淋巴结,中等硬度,活动无压痛。口唇、结膜、耳廓贫血状,无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓对称、呼吸费力,可见吸气时肋间隙凹陷,胸壁静脉充盈,语音对称,叩诊清音,听诊两肺满布干湿性音。心前区稍隆起,心尖搏动弥散,未触及异常震颤,心界无扩大,心率120次�分,律齐,心尖部在肺部音较强下似可闻及双期�～�级吹风样杂音。腹软,肝肋下4cm、剑突下6cm、中等硬度、表面光滑、轻压痛,脾肋下1cm质硬无压痛,无移动性浊音。四肢脊柱无畸形,无杵状指(趾),指(趾)苍白贫血状。实验室检查:血红蛋白58g�L,红细胞2123×1012�L,白细胞46×109�L,中性0164、淋巴0135、单核0101。尿常规正常。血沉13mm�h,血小板154×109�L。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阴性、总胆红素正常,麝香草酚浊度试验正常,丙氨酸转氨酶1850nmol·s-1�L,总蛋白44g�L,白蛋白28g�L,球蛋白16g�L。类风湿因子阴性,抗“O”阴性。结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)试验1∶2000阴性、红斑狼疮细胞阴性,钾4136mmol�L,钠13415mmol�L,氯10614mmol�L,钙11102mmol�L,尿素氮217mmol�L。网织红细胞01052。心电图示窦性心率119次�分、窦性心动过速、可见ST2T改变。B超示:①室间隔膜部缺损待排,②左心房左心室扩大,③肝淤血,④脾大。胸片示:两中下肺野可见斑片状密度增高阴影。入院诊断:①先天性心脏病,室间隔缺损,急性心功能不全�级,全心衰。②慢性喘息型支气管炎并肺部感染。③咯血、贫血原因待排。第1次查房(12月26日)实习医师:报告病历(如上)。住院医师:本例的特点:男性,15岁,闷喘发作性加重9年,反复咯血6个月,呼吸困难、大咯血2天入院。查体呼吸困难,端坐呼吸,面色苍白贫血貌,全身浅表淋巴结肿大,双肺满布干湿性音,心率120次�分,肝脾肿大。实验室检查示:①贫血;②丙氨酸转氨酶增高;③网织红细胞增高。心电图示窦性心动过速。胸片示双中下肺野斑片状阴影。B超示肝脾肿大,左心房左心室扩大,室间隔膜部缺损待排。入院后给予青霉素400万单位每天2次静脉滴注,卡巴克络(安络血)50mg每天1次静脉滴注。并给予止喘、强心、吸氧等治疗,呼吸困难有明显好转已能平卧,仍小量咯血呈鲜红色,面色苍白,肺部音明显好转,两肺门及肺底部仍可闻少许干湿性音,音减少后心尖部未闻及杂音。根据以上特点考虑以下疾病:11慢性喘息型支气管炎:患者自幼出现闷喘、咳嗽,查体两肺可闻干湿性音,应考虑到该病的可能,但无法解释全身浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等,故不支持本病的诊断。21肺结核并支气管扩张:闷喘咳嗽多年,半年来反复咯血,应考虑到该病,PPD试验1∶2000阴性,血沉不快,无低热盗汗,胸片示双中下肺野斑片状阴影可排除此病。31系统性红斑狼疮:本例为青少年,有闷喘、咯血,浅表淋巴结及肝脾肿大,肝功能异常等表现应排除该病可能,但病史中无发热、血沉不快、尿检查无异常、球蛋白不高、狼疮细胞及类风湿因子阴性不符合该病的表现。41风湿性心脏病(风心病):多年闷喘史,近半年9161996年第27卷第12期©1994-2007ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net咯血,入院时呼吸困难、端坐呼吸,超声心动图示左...
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