综�合195�企业家天地��抗应激性溃疡药物的合理应用文/陈俊兵�周凌云摘�要:应激性溃疡是临床危重疾病的常见并发症,其发病机制主要有神经内分泌失调、粘膜屏障保护功能削弱以及粘膜损伤因素作用相对增强等。临床常用的治疗药物主要包括H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂及粘膜保护剂等。本文主要对应激性溃疡的药物治疗进行综述。关键词:应激性溃疡;药物治疗;合理用药作�者:陈俊兵,中南大学湘雅三医院药剂科;周凌云,中南大学药学院应激性溃疡(SU)又称应激性粘膜病变(SRMD),是机体在各类严重创伤、外科手术、临床危重疾病、某些药物的使用以及严重心理应激状态下所出现的胃或十二指肠等部位的糜烂及溃疡,可并发消化道出血、穿孔等,临床发病率高。SU的发病机制不明,但普遍认为SU为多因素综合作用的结果。其发病机制主要有神经-内分泌失调导致的黏膜微循环障碍,黏膜局部缺血,胃酸与胃蛋白酶分泌等;黏膜保护功能下降,如黏膜微循环障碍,上皮细胞产生的碳酸氢钠和黏液不足,黏膜抗损能力减弱,逆流的H+总量增加,pH下降等;黏膜损伤因素作用相对增强,如胃酸分泌增多,胃黏膜局部炎性介质含量升高,幽门螺杆菌感染作用增强等。因此,根据SU的发病机制,合理运用药物治疗,减少胃酸、幽门螺杆菌感染等攻击因子!的作用,增强黏膜的保护与修复等防御因子!的作用已成为SU药物治疗研究的热门课题。一、中和胃酸及抑制胃酸分泌的药物1�抗酸药(antacids)抗酸药为一类能中和胃酸的弱碱性物质,可减轻胃酸对消化道黏膜的侵蚀及对溃疡面的刺激,减轻疼痛,促进溃疡愈合。临床常用的抗酸药包括铝碳酸镁、氢氧化镁、三硅酸镁、氢氧化铝、碳酸钙等。该类药物餐后服用可延长其作用时间,一般临床给药为一天7次,每次餐后1小时、3小时及临睡前各一次。抗酸药与H2RAs联用较单用H2RAs更有效,但由于其直接中和胃酸的作用,可影响酸性药物(如阿司匹林、维生素C)的疗效。铝碳酸镁可保护溃疡面,中和胃酸,有效清除幽门螺杆菌,并可促粘膜防御修复因子分泌,提高溃疡愈合质量,从而全方位保护胃肠道粘膜。氢氧化镁于稀酸中可溶,抗酸作用快且强,不良反应为镁离子引发的腹泻。三硅酸镁可通过生成胶状二氧化硅保护溃疡面,其中和胃酸的作用较氢氧化镁慢但持久。氢氧化铝与碳酸钙的抗酸作用强,但钙离子可引起胃液素分泌增多,从而导致反跳性的胃酸分泌过多,故不宜长期使用。2�H2受体拮抗剂(H2RAs)H2RAs能可逆性地竞争组胺H2受体,发挥强的抑酸活性,并能减少胃蛋白酶的分泌。Meta分析表明,H2RAs较抗酸剂能更有效的预防SU,同时它能更有效的减少SU出血并发症的发生。H2RAs临床应用时,不仅要选择合适的药物、合适的剂量,还要选择合适的给药途径,经研究表明,H2RAs持续静脉滴注维持pH在4.0以上的效果最为明显,而西咪替丁持续静脉滴注也是FDA批准用于预防SU出血的方法之一。由于H2RAs可抑制酸的分泌,提高胃pH值,故会影响四环素、氨苄西林、地高辛、酮康唑等药物的吸收。另外,西咪替丁为强的肝药酶抑制剂,与华法林、苯妥英等药物之间存在相互作用,雷尼替丁该类作用较弱,但也可影响普鲁卡因、维拉帕米等药物的疗效,法莫替丁无此不良反应。肾功能不全者使用H2RAs需调整剂量。临床常用的H2RAs主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。实验数据表明,三种药物中,法莫替丁最有效,西咪替丁效果最弱。西咪替丁不仅可以抑制胃酸分泌,还可防止或减轻胆盐、乙醇及非甾体抗炎药等所致的胃黏膜腐蚀性损伤。另外,西咪替丁还可使充血、水肿及浅表性胃黏膜病变迅速恢复,保护胃黏膜血管的完整性,防止应激状态下胃黏膜血流减少。西咪替丁具有速效与长效的特点。口服时,每天服用3次,每次300mg,或800mg睡前一次服用。雷尼替丁为第二代H2RAs,药理作用与体内过程均与西咪替丁类似,但抑酸作用比西咪替丁强5-12倍。口服给药为每天2次,早晚饭时服用,每次150mg,或300mg睡前一次服。与抗幽门螺杆菌的抗生素合用时,可减少溃疡复发。法莫替丁为第三代H2RAs,它除较强的抑酸作用外,还可通过增进胃黏膜血流量,维持胃黏膜前列腺素(PGE)及糖蛋白含量,增加防御因素,连续给药能促进溃疡愈合。口服给药每次20mg,早、晚各1次,或睡前一次服用40mg。丙磺舒可降低本药的清除率,提高本药的血药浓...
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