策勒镇卫生院住院病历姓名木亚沙尔病区儿科床号1床住院号959姓名：木亚沙尔地址：策勒镇性别：女性工作单位：无年龄：3岁入院日期：2012年8月8日20：00婚姻：未婚记录日期：2012年8月8日20：00民族：维族供史者：患者母亲籍贯：新疆过敏史：无职业：无职业可靠：可主诉：发烧1天现病史：患者母亲诉入院前1天因受凉感冒后出现发热，今日来本院以“急性化脓性扁桃体”为诊断收住本科。病程中患者无腹泻，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠差，大小便正常。既往史：既往体健，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种史不明。个人史：出生于本地，无疫区定居史，本地生活习惯，家庭生活一般，无不良特殊嗜好史，地方病接种史不明。婚姻史：未婚。家族史：父母健在，否认有家族性及遗传性疾病史。体格检查T38.4℃P112次／分R28次／分W12Kg发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无异常，无黄染及出血点，皮肤弹性可，无皮疹及瘀点，各浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧眼睑无水肿，无眼球震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔无出血及分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦无压痛，口腔无异味，口唇无畸形，无疱疹及溃疡口唇红润，无发绀，舌苔厚，无震颤，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，腺体表面可见脓性分泌物，颈部对称，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无结节及压痛，胸廓对称，无隆起及塌陷，双侧呼吸运动相等，未见胸壁静脉曲张及皮下气肿，未见肋间隙增宽，语颤两侧无差别，无胸膜摩擦感及捻发感，叩呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未触及震颤，心界无增大，心率112次／分，律齐，未闻及早搏及杂音，腹部平坦，无隆起，无皮疹，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾未触及肿大，叩呈鼓音，见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾未触及肿大，叩呈鼓音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，无叩击痛，四肢无畸形，各关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查未回报病史小结1策勒镇卫生院住院病历姓名木亚沙尔病区儿科床号1床住院号959患者木亚沙尔，女性，3岁，维族，无职业，因“发烧1天”而入院。患者有咽痛，发热，吞咽苦难，查体：T38.4℃，P112次／分，R28次／分，W12Kg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-）初步诊断：急性化脓性扁桃体炎记录：入院诊断：急性化脓性扁桃体炎确诊日期：2012年8月8日20：00记录：2012年8月8日20：00首次病程记录患者木亚沙尔，女性，3岁，维族，无职业，于2012年08月08日20：00时入院。患者因“发烧1天”而入院。母亲诉入院前1天因受凉感冒后出现发热，今日来本院以“急性化脓性扁桃体炎”为诊断收住本科。病程中患者无腹泻，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠差，大小便正常。查体：T38.4℃，P112次／分，R28次／分，W12Kg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-）2策勒镇卫生院住院病历姓名木亚沙尔病区儿科床号1床住院号959辅助检查：未回报既往体健，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。与支气管炎鉴别：患者有发热病史，但无咳痰，无胸痛，查体：咽部充血，扁桃体Ⅲ°肿大，腺体表面可见脓性分泌物，余（—），根据患者症状，体征及相关检查结果可以排除支气管炎。初步诊断：急性化脓性扁桃体炎诊疗计划：1.给予儿科常规1级护理，陪护一人，2.完善相关检查3.抗炎，4.待辅助检查完善后，根据患者病情随之调整治疗方案。记录：病程记录2012年8月9日9：00今日患儿精神及一...
VIP
