阆中市鹤峰卫生院住院病历姓谭兵病区床号床住院号姓名：地址：1----2性别：男工作单位：无年龄：39岁入院日期：2014年2月13婚姻：已婚记录日期：2014年8、2月13日民族：汉供史者：患者籍贯：四川过敏史：无职业：农民可靠：可主诉：咽痛，吞咽困难，全身酸痛3天现病史：患者自诉入院前3天因受凉感冒后出现咽痛，吞咽困难，寒战，全身酸痛，在家自服抗感冒药（具体不详），效果不佳，症状未好转，为进一步检查治疗，今日来本院以“急性化脓性扁桃体炎，原发性高血压3级极高危组”为诊断收住本科。病程中患者无胸痛，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠差，大小便正常。既往史：既往无高血压病史，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种史不明。个人史：出生于本地，无疫区定居史，本地生活习惯，家庭生活一般，无不良特殊嗜好史，地方病接种史不明。家族史：父母健在，否认有家族性及遗传性疾病史。体格检查T38℃P80次／分R20次／分BP170/60mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神较差，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无异常，无黄染及出血点，皮肤弹性可，无皮疹及瘀点，各浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧眼睑无水肿，无眼球震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔无出血及分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦无压痛，口腔无异味，口唇无畸形，无疱疹及溃疡口唇红润，无发绀，舌苔厚，无震颤，咽部充血，扁桃体Ⅲ°肿大，腺体表面可见脓性分泌物，颈部对称，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无结节及压痛，胸廓对称，无隆起及塌陷，双侧呼吸运动相等，未见胸壁静脉曲张及皮下气肿，未见肋间隙增宽，语颤两侧无差别，无胸膜摩擦感及捻发感，叩呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未触及震颤，心界无增大，心率80次／分，律齐，未闻及早搏及杂音，腹部平坦，无隆起，无皮疹，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾未触及肿大，叩呈鼓音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，四肢无畸形，各关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查未做1阆中市鹤峰卫生院住院病历姓谭兵病区床号床住院号初步诊断：急性化脓性扁桃体炎入院诊断：急性化脓性扁桃体炎确诊日期：2014年2月13日医师；向能先2014年2月13日首次病程记录患者，男性，39岁，汉族，农民。患者因“咽痛，吞咽困难，全身酸痛3天”而入院。患者自诉入院前3天因受凉感冒后出现咽痛，吞咽困难，寒战，全身酸痛，在家自服抗感冒药（具体不详），效果不佳，症状未好转，为进一步检查治疗，今日来本院以“急性化脓性扁桃体炎，原发性高血压3级极高危组”为诊断收住本科。病程中患者无胸痛，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠差，大小便正常。辅助检查：未做既往体健，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。2阆中市鹤峰卫生院住院病历姓谭兵病区床号床住院号与支气管炎鉴别：患者有咽痛，吞咽困难，寒战，全身酸痛，查体：咽部充血，扁桃体Ⅲ°肿大，腺体表面可见脓性分泌物，无气喘，余（—），根据患者症状，体征及相关检查结果可以排除支气管炎。初步诊断：.急性化脓性扁桃体炎诊疗计划：1.入院后给予内科常规2级护理，普食。2.完善相关检查3.抗炎，4.待辅助检查完善后，据病情随时调整治疗方案。医师；向能先3
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