高龄患者重度心肺功能障碍的高龄患者重度心肺功能障碍的麻醉处理麻醉处理昆明市第一人民医院马国良昆明市第一人民医院马国良•作为一名麻醉医生，对高龄患者的手术麻醉，我们常把注意力集中在年龄和心血管的并发症、意外事件上。高龄患者器官功能减退、组织细胞改变，常导致重度心肺功能障碍，普遍影响着高龄患者在晚年需手术麻醉治疗的安全性。如何判断重度心肺功能障碍者的最佳状态，施行麻醉手术有着重要的意义。•一、病例介绍（一）90岁高龄患者肠梗阻手术麻醉患者：女，90岁，45公斤，术前诊断为肠梗阻；降结肠癌；肝转移。急诊全麻下行剖腹探查术。既往患者有高血压35年，未经药物控制，脑梗无后遗症。术前ECG提示：V5-V6下移≤0.05mv。无胸片、听诊双肺底湿啰音，呼吸动度一致。实验室检查：红细胞3.32×1012/L，血红蛋白77g/L、红细胞比容0.23，血凝全套正常，钠127.9mmol/L、氯90.6mmol/L，血糖9.0mmol/L。•患者入室烦燥、无法测血压、心率、SPO2。建立静脉通路、吸氧，诱导：依托咪脂8mg、维库溴铵3mg、芬太尼75ug、5min后插管。插管后血压125/80mmHg、心率80次/min、SPO298%、查血气正常，钾2.8mmol/L。全凭静脉维持；瑞芬太尼0.75ug/kg.min，丙泊酚37ug/kg.min，多巴胺7-10ug/kg.min，维持血压130-100/80-55mmHg、心率80-60次/min。历行手术3h，术后带气管导管送SICU。术中出血100ml，尿量600ml，输入乳酸林格氏液1500ml、果糖10g、红细胞5u、血浆500ml。入SICU后15h拔除气管导管，改面罩吸氧，当日安返普通病房。•（二）高龄患者重度心肺功能障碍行直肠癌根治术麻醉管理患者，男，86岁，51kg，入院诊断为直肠癌，拟行根治术。既往喘息型慢支炎30年，近4年长期卧床，生活不能自理，轻微活动呼吸困难，曾多次住院治疗。术前查体发现，一般情况差，颈外静脉怒张，呼吸促35bpm，两肺呼吸音弱，左上肺有散在哮鸣音，心率76bpm，律齐，血压156/86mmHg。ECG：窦律75bpm，ST-T改变；心脏彩超示CO：2.06L/min，EF41.17%，左室顺应性降低，主动脉根部弹性减弱；胸片示：肺气肿、双肺炎性改变；•肺功能：FVC0.93ml，FEV0.43ml，中度阻塞性通气障碍；血气分析：PH7.389，PO246.8mmHg，PCO2、59mmHg、TCO230mmol/L，BE3mmol/L，Sao287%。K：4.1mmol/L,Na：138mmol/L,C1:105mmol/L、Ca：1.29mmol/L,术前三天病人呼吸训练，入室后颈内静脉穿刺置管测CVP，左桡动脉穿刺监测1ABP。•麻醉方法：选择L2-3硬膜外穿刺成功向头端置管3cm，注入1.5%利多卡因3ml，5min测试平面后注入2%利多卡因6ml/h持续泵入。再以利多卡50mg、瑞芬太尼25ug、咪哒唑仑2mg、丙泊酚40mg、维库溴铵5mg诱导气管插管。诱导时患者血压56/32mmHg，给麻黄素10mg血压在插管后升至112/68mmHg。术中VT8ml/min,F13bpm,I:E比1:1.5，PETCO237-40，吸入异氟醚1MAC,丙泊酚3mg/kg.h泵注，每隔60min静注维库溴铵0.04mg/kg、瑞芬太尼0.5ug/kg。•CVP保持在10-12cmH2O,1ABP在130-145/70-80mmHg,利多卡因3mg/kg·h预防哮喘发作，术中有4次气道阻力骤升至40mmHg以上，双侧呼吸音明显减弱、SPO2降至80%以下，立即静注利多卡因20mg、并经气管导管喷入沙丁胺醇后迅速缓解。手术关腹停异氟醚和肌松药，术毕呼吸恢复良好、循环稳定、清醒后吸入少量沙丁胺醇拔除气管导管。留置硬膜外管行PCEA（100ml镇痛液中利多卡因500mg+舒芬太尼60ug，2ml/h）。•（三）高位肌间沟臂丛阻滞用于锁骨手术患者，男，79岁，因外伤锁骨骨折拟行内固定术。既往有高血压、心肌缺血（已安放起搏器），慢支炎肺气肿、糖尿病。入室后监测BP150/90mmHg、HR72bpm、R20bpm、SPO288%。血常规：Hb120g/L、HCT38%、PLT110×109/L.•麻醉方法：开放静脉通道，体位和定位：去枕仰卧头偏向对侧，手臂紧贴体旁，显露患侧颈部，于锁骨上约1cm处触及肩胛舌肌肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角，前、中斜角肌交角为穿刺点，约为锁骨中点上方3cm处，常规消毒，穿刺针垂直刺入皮肤、略向脚推进，直至出现异感，回抽无血及脊液，即可注入1.5%利用多卡因+0.1875%布比卡因混合液20ml，注药中注意回抽，并用食指重压肌间沟上部使药液向下扩散。•如果患者紧张或阻滞不全，可...
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