感染性心内膜炎与风湿性心脏炎鉴别诊断广东省人民医院心内科黎励文感染性心内膜炎临床表现发热：见于95%以上患者，为驰张热心脏杂音：见于90%患者，返流性，杂音易变外周5大表现：皮肤瘀点，Osler小结，Janeway损害，Roth斑，甲下线状出血脾大：30%患者，与病程有关贫血：为轻~中度甲下线状出血Roth斑Osler结节Janeway损害皮肤瘀点感染性心内膜炎的细菌栓塞感染性心内膜炎诊断1995年Duke标准确定诊断：病理标准：微生物、病理改变临床标准：2主，1主+3次，5次主要标准：血培养阳性、心内膜感染证据（赘生物、新发返流）次要标准：易患因素、发热、血管征象、免疫现象、微生物证据、超声表现镜下微脓肿急性感染性心内膜炎风湿热风湿热是A组溶血性链球菌感染-变态反应-自身免疫病目前尚无特异性临床、实验室或其他试验足以确定风湿热的诊断初发风湿热的诊断标准(1992年修订的Jones标准)主要表现次要表现心脏炎多关节炎舞蹈病环形红斑皮下结节临床表现、关节痛、发热、试验室检查急性期反应物质增加：红细胞沉降率、C-反应蛋白、P-R间期延长支持先前A组链球菌感染的依据咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性链球菌抗体滴定度升高注：1.既往A组链球菌感染证据，2.二项主要表现，或一项主要表现二项次要表现提示急性风湿热的高度可能性链球菌性咽炎皮下结节环形红斑风湿性心脏炎全心炎(Pancarditis)心内膜、心肌、心包风湿热的最特异表现瓣膜炎是风湿性心脏炎最特异性表现二尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣的腱索受累二尖瓣关闭不全是风湿性心脏炎的标记无瓣膜炎时，心肌炎或心包炎可能不是风湿热引起室壁增厚，内呈云雾状或斑片状较高回声，瓣膜回声增强，活动度好，周围见不规则点状云雾样附加回声风湿性心脏炎超声改变Aschoff小体风湿性冠脉炎风湿性二尖瓣狭窄鉴别诊断感染性心内膜炎风湿性心脏炎病因细菌（草绿色链球菌、金葡菌等）等微生物直接感染心内膜引起感染性炎症A组溶血性链球菌感染-变态反应-自身免疫病病理赘生物、脓肿Aschoff小体年龄任何年龄青少年多见易患因素MVP、RHD、CHD、静脉药瘾、瓣膜置换后反复链球菌咽炎病因病理感染性心内膜炎风湿性心脏炎发热弛张热中低热，不规则心动过速常与体温平行与体温升高不平行心包炎少见常合并存在心脏杂音响亮粗糙，返流性，易变性柔和，相对固定，S1低5大表现皮肤瘀点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节周围器官栓塞常见无脾大30%无症状体征感染性心内膜炎风湿性心脏炎贫血轻-中度,低细胞低色素无或正细胞正色素血象WBC，N%WBC，N%ESR轻-中度升高明显升高咽拭子草绿色链球菌A组溶血性链球菌血培养75%~85%阳性常阴性尿常规红/白细胞尿，菌尿正常IE与RC实验室检查鉴别感染性心内膜炎风湿性心脏炎ECG基本正常常见传导阻滞LVEF正常中度受损赘生物阳性阴性心脏结构异常常见少见心脏扩大(LV)无常见室壁、瓣膜不规则回声无常见，云雾、斑片状心电图、超声心动图感染性心内膜炎风湿性心脏炎抗生素大剂量、长疗程方有效标准剂量PG水杨酸制剂无效有效（关节炎）糖皮质激素无效，甚至恶化有效（心脏炎）治疗反应慢性风心瓣膜病合并风湿活动杂音性质变化或新的病理性杂音。近来出现无明显诱因的心脏增大或顽固性心衰。新近出现各种心律失常。心衰时血沉正常，控制后血沉增快。近期上感后出现发热、出汗、乏力、关节酸痛。风湿热心外表现，抗风湿治疗后病情显著好转。抗风湿治疗血清水杨酸浓度20mg%阿司匹林：100mg/kg,每日4-5次服用泼尼松:1-2mg/kg/d
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