急性淋巴细胞白血病诊疗常规一、急性淋巴细胞白血病(ALL)的诊断及分型(一)ALL基本诊断依据1、临床症状、体征:有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛,有肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。2、血象改变:血红蛋白及红细胞计数降低,血小板减少,白细胞计数增高、正常或减低,分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。3、骨髓形态学改变:是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增生低下,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞必须≥30%才可确诊为ALL。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外,应该做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)、非特异性酯酶(NSE)等细胞化学染色检查,以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别。(二)ALL的MIC分型除了临床及细胞形态学(M)诊断以外,还应该用单克隆抗体作免疫分型(I)及细胞遗传学C)检查,即MIC分型诊断,尽可能作分子遗传学/融合基因(moleculargenetics,M)检测,即MICM分型。1、细胞形态学分型:淋巴细胞型按FAB分型标准分为L1、2和L3型,但L1、2型之间已不具有明显的预后意义。2、免疫分型:分为T、B型二大系列:(1)T系急性淋巴细胞白血病(T-ALL):具有阳性的T淋巴细胞标志,如CD1、CD2、CyCD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。(2)B系急性淋巴细胞白血病(B系ALL):根据其对B系淋巴细胞特异的单克隆抗体标志反应的表现临床分为3个亚型:①早期前B型急性淋巴细胞白血病(earlyPreB2ALL),CD79a、CD19和(或)CyCD22、CD10及HLA2DR阳性,SmIg、CyIg阴性;②前B型急性淋巴细胞白血病(PreB2ALL),CyIg阳性,SmIg阴性,其他B系标志CD79a、CD19、CD20、CD10、CyCD22以及HLA2DR常为阳性;③成熟B型急性淋巴细胞白血病(B2ALL),SmIg阳性,其他B系标志CD79a、CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA2DR常为阳性。此外,尚可见伴有髓系标志的ALL(My2ALL):具淋巴系的形态学特征表现,以淋巴系特异的抗原标志表达为主,但伴有个别、次要的髓系特征的抗原标志(CD13、CD33或CD14等)。3、细胞遗传学改变:(1)染色体数量改变:有≤45条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。(2)染色体核型改变:与ALL预后有利的核型异常有:t(12;21)/AML12TEL(ETV62CBFA2)融合基因;与ALL预后不利的核型异常有:t(9;22)/BCR2ABL融合基因;t(4;11)/MLL2AF4融合基因及其他MLL基因重排。(三)临床危险度分型1、与儿童ALL预后确切相关的危险因素:(1)年龄在<12个月的婴儿白血病或≥10岁的年长儿童。(2)诊断时外周血白细胞计数≥50×10/L。(3)诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)或睾丸白血病(TL)者。(4)免疫表型为T细胞白血病。(5)不利的细胞遗传学特征:染色体数目为<45的低二倍体,t(4;11)/MLL2AF4融合基因或其他MLL基因重排,或t(9;22)/BCR2ABL融合基因异常。(6)早期治疗反应不佳者:泼尼松诱导试验60mg/(m·d),×7d，第8天外周血幼稚淋巴细胞≥1×10/L(1000/μl),定为泼尼松不良效应者(PPR),和(或)标准方案联合化疗(包括泼尼松诱导试验)第19天骨髓幼稚淋巴细胞>5%者。(7)初治诱导缓解治疗失败(标准诱导方案联合化疗6周未获完全缓解)。2、根据上述危险因素,临床危险度分型分为3型:(1)低危ALL(LR2ALL):不具备上述任何一项危险因素者。(2)中危ALL(MR2ALL):具备以下任何1项或多项者:①年龄在≥10岁;②②诊断时外周血白细胞计数≥50×10/L;③③诊断时已发生CNSL和(或)TL;④④免疫表型为T细胞白血病;⑤染色体数目为<45的低二倍体,或t(12;21)、t(9;22)核型以外的其他异常染色体核型,或t(4;11)外的其他MLL基因重排。(3)高危ALL(HR2ALL):具备以下任何1项或多项者:①年龄<12个月的婴儿白血病;②诊断时外周血白细胞计数≥100×10/L;③染色体核型为t(9;22),有BCR2ABL融合基因,t(4;11),有MLL2AF4融合基因;④早期治疗反应不佳者;⑤初治诱导缓解治疗失败。二、中枢神经系统白血病的诊断标准1、中枢神经系统白血病的表现:(1)诊断时或治疗过程中脑脊液(CSF)中白细胞计数≥5×10/L(5/μl)。(2)同时在CSF沉淀制片标本中有形态学可确定的原、幼淋巴细胞。(3)有或无中枢神经系统症状或体征。2、排除其他病因引起的中枢神经系统病变。三、睾丸白血病的诊断标准睾丸单侧或双侧肿...
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