第1页临床病例讨论——妊娠合并风湿性心脏病第2页xxx，女，27岁，山东省聊城市冠县2007年4月于当地医院检查诊断为风湿性心脏病，同年11月在当地医院行球囊扩张术，术后轻微日常活动仍有心悸、胸闷，心功能Ⅱ-Ⅲ级，建议不宜妊娠。患者心态：坚定生育，哪怕用大命换小命毅然怀孕：LMP:2008.7.28，EDC:2009.5.5病史病史资料资料第3页孕期仅检查两次，早孕和入院前停经40天出现恶心、轻微呕吐等早孕反应，停经4个月自觉胎动，持续至今。孕期稍有活动后即有胸闷、憋气等症状，孕4个月后夜间睡眠不能平卧，症状遂妊娠逐渐加重。入院3天前孕妇出现明显下肢水肿，胸闷、憋气加重。2009.3.23.9：20入院临床表现临床表现第4页查体：T35.8℃P112次/分R20次/分BP110/70mmHg口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，心率112次／分，律齐，心尖区舒张期杂音。腹膨隆，可扪及胎体，听到胎心音。全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢水肿（+）。产科检查：宫高30cm腹围96cmLOA位，胎心142次/分。骨盆测量无异常。临床表现临床表现第5页心电图（2008.11.24）：1.极度心动过速。2.不完全右束支传导阻滞。3.左心房肥大（左心房P波）。心脏彩超(2008.12.1.本院):风湿性心脏病二尖瓣狭窄（中度）二尖瓣关闭不全（轻度）主动脉瓣钙化并返流（中度）肺动脉瓣返流（轻度）三尖瓣返流（轻度）肺动脉高压（轻度）。动态心电图(2009.2.24.本院):1.窦性心律-窦性心动过速。2.偶发室上性早搏（偶见差传）。3.P波改变。辅助检查辅助检查——入院前入院前第6页34+2周妊娠G1P0L0A0LOA风湿性心脏病二尖瓣狭窄（重度）肺动脉高压（重度）心功能不全（Ⅲ-Ⅳ级）二尖瓣球囊扩张术后入院诊断入院诊断第7页心脏彩超:产科B超：BPD：8.6cm（符合34+6周），FL：6.7cm（符合34+2周），羊水指数14cm,颈部见脐带U型压迹。心电图示：窦性心率、右房肥大。血气分析：血钾3.4mm/l,血钠133mm/l,余大致正常。辅助检查辅助检查——入院后入院后第8页尽早终止妊娠---剖宫产组织相关科室会诊，多专业合作治疗方案治疗方案第9页患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正常心脏二尖瓣口面积为4-6cm2，小于2cm2为狭窄，该患者仅为1.0cm2属于重度狭窄合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高现心功能Ⅲ-Ⅳ级（3.5级），有心功能不全的表现，但患者较年轻，心脏收缩功能尚可二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，根治需心外科手术注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠术前讨论术前讨论------心内科心内科第10页患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正常心脏二尖瓣口面积为4-6cm2，小于2cm2为狭窄，该患者仅为1.0cm2属于重度狭窄二尖瓣狭窄易引起急性肺水肿，死亡率近60%合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高现心功能Ⅲ-Ⅳ级（3.5级），有心功能不全的表现，但患者较年轻，心脏收缩功能尚可二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，根治需心外科手术注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠术前讨论术前讨论------心内科心内科第11页此类患者的主要死亡原因为急性肺水肿、左心衰，尽快终止妊娠预防急性肺水肿、左心衰，分娩方式以剖宫产为宜，应注意以下问题：1.注意电解质，特别是钾离子浓度，防止出现心律失常。2.手术易加重肺动脉高压，诱发急性肺水肿、心衰，应注意麻醉方式的选择，建议先用硬膜外麻醉，如有必要胎儿娩出后改全麻，呼吸机辅助呼吸，减少肺循环压力，预防左心衰。3.术中风险较高，因为就心脏病本身，心衰、死亡几率加大。4.问题的关键在于解除病因，即二尖瓣狭窄，应行二尖瓣置换术，但考虑到术中肝素化可致产后大出血，尽量避开两台手术同时进行，若出现心衰等必须同时行瓣膜置换术术前讨论术前讨论------心外科心外科第12页麻醉方式的选择应保证大人的安全，同时尽量减少对新生儿的不利影响，宜用硬膜外麻醉。小剂量、逐级麻醉，平面控制在胸6以下术前做好抢救准备，备好全麻、除颤器、体外循环及所有相关药物。二尖...
VIP
