上消化道出血急诊诊治流程孙念，15级广东医肝胆外科研究生1、概述上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管及上段空肠等病变引起的出血。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有少数是头晕、乏力、晕厥等不典型症状。2、上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2.1一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。2.2危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床占有的比例为15%～20%。危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或＜80g/L。3、常见病因3.1急性消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的病因，研究显示，急性消化性溃疡出血占全部上消化道出血的20-50%。3.2食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）约占20％，是上消化道出血致死率最高的病因。3.3恶性肿瘤出血：主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致。研究显示，肿瘤性出血占全部上消化道出血的5%。3.4合并凝血功能障碍的出血是急性上消化道出血死亡的独立危险因素。药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等；血液病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）。3.5慢性肝病出血：慢性肝病患者肝脏合成凝血因子、肝功能异常至维生素K依赖相关因子缺乏和代谢纤溶酶原的能力减弱，导致凝血功能障碍，加重了出血治疗的难度。4、临床表现4.1大量呕血与黑便呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块。如果出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色，应注意与下消化道出血鉴别。4.2失血性周围循坏衰竭症状：出血量＞400mL时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状；＞700mL时上述症状显著，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量＞1000mL时可产生休克。4.3氮质血症①血液蛋白在肠道内分解吸收———肠源性氮质血症；②出血致使循环衰竭，肾血流量下降———肾前性氮质血症；③持久和严重的休克造成急性肾衰竭———肾性氮质血症。4.4发热体温多在38.5℃以下，可能与分解产物吸收（吸收热）、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。4.5血象变化红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低。5、急诊临床处置5.1紧急评估5.1.1意识判断：首先判断患者的意识状态。根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）可以对患者的意识情况作出判断。GCS评分＜8分表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。5.1.2气道评估（airway，A）评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，应当采取必要的措施，保持气道开放。5.1.3呼吸评估（breathing，B）评估患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。如患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解时，应及时实施人工通气支持。对于伴有意识障碍的上消化道出血患者，因无创通气增加误吸的危险，不提倡应用.5.1.4血流动力学状态（circulation，C）：对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，借以估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定。出现下述表现提示患者血流动力学状态不稳定，应立即收入抢救室开始液体复苏：心率＞100次/min，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克的表现，以及持续的呕血或便血。5.2紧急处置原则对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O）、监护（monitoring，M）和建立静脉通路（intravenous，I）的处理。心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助判断患者的循环状况。对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，...
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