急性心衰时吗啡的应用原则日期：2009.2.10编号：208899；性别：女；年龄：66岁；第一次主治医师查房诊断：急性下壁心梗；HBPⅢ期；Ⅱ-DM学习内容：急性心衰时吗啡的应用原则吗啡的药理作用明显的镇痛作用吗啡是作用强大的抗心原性哮喘药物，被用于治疗急性左心衰竭已经有十分悠久的历史，是公认的治疗该病的十分有效的药物。通过抑制患者的交感神经活性，促进内源性组胺释放，反射性地降低外周血管阻力，扩张容量血管，导致回心血量减少，肺循环压力降低，心脏前负荷降低。扩张小动脉的作用，可降低心脏的后负荷。吗啡可以降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性、松弛支气管平滑肌从而使呼吸变慢变深，并有良好的镇静、抗焦虑及止痛作用，对稳定患者情绪，降低心肌耗氧量、改善肺通气有所帮助。该药可以使消化道平滑肌兴奋，胆道及输尿管平滑肌张力增加。急性左心衰竭的病因心肌衰竭型：心衰由广泛的心肌损害引起，该型心衰是真正意义的泵衰竭（PumpFailure）。高前负荷型：心衰由急性左室容量负荷（前负荷）过重引起。患者的回心血量超过了心输出量，其主要原因有快速大量输液，心脏外伤等。高后负荷型：心衰由急性左室压力负荷（后负荷）过重引起。主要原因有突发的严重高血压和严重的左室流出道梗阻。舒张不良型：心衰由急性左心室舒张受限引起。见于严重的快速心律失常；急性心包填塞：心包突然大量积血或积液等，限制了心脏的舒张。急性左心衰治疗中应用吗啡的适应证是高前负荷型和高后负荷型如果对其他类型的急性左心衰竭患者使用吗啡，非但疗效欠佳，反而可以导致严重后果。使用吗啡的禁忌证严重的呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺结核、呼吸衰竭、肺1性脑病等；低血压和休克；昏迷、颅压增高及颅脑疾病；严重的肝肾功能不全；孕产妇及婴儿。吗啡的呼吸抑制作用，部分患者的心衰是由于肺感染所诱发，此时应用吗啡，患者的风险就比较大。特别是慢性肺部疾病患者，此时应尽量避免使用该药。使用吗啡的注意事项高龄患者尽量避免使用该药；应在急性左心衰竭的早期使用，晚期心衰由于患者已经进入休克状态，此时禁用吗啡；吗啡在治疗急性左心衰竭时的给药途径和速度，一般不提倡肌注，口服和皮下注射吗啡所用量较大，起效时间长且效果差；静注吗啡效果良好，但静注时单位剂量不可过大，速度不可过快，以避免发生低血压及呼吸抑制；应用吗啡后如出现低血压及呼吸抑制等不良反应可用纳络酮对抗，往往可以起到立竿见影的效果。呼吸抑制最主要的判断依据是患者的原发病和病史。判断急性左心衰竭判断患者是否有呼吸抑制，应主要分析有无产生呼吸抑制的原因和诱因，此外呼吸频率和深度亦可以作为参考条件。抢救急性左心衰的心得与困惑最近抢救了好几例急性左心衰,当时的抢救都基本成功了,患者症状明显缓解.但后期还是有2例死亡(难过).有些疑问和心得.和大家讨论一下.首先是急性左心衰的判断.基本的东西教材上都有,不赘述了.需要指出的是.急性左心衰并不一定要有肺部水泡音,甚至可能没有湿罗音.2例病人.,没有基础肺病,满肺哮鸣,没有湿罗音.按急性左心衰处理.症状迅速缓解.原理不清楚.2教材上,基本的八大措施中,静脉快速给速尿是首选,几分钟起效(并不完全基于其利尿作用);其次是扩血管药,硝普钠,硝酸甘油,立其丁等等.再次是吗啡与正性肌力药.但实际中,.给速尿后,近20分钟症状未明显缓解,同时滴硝普钠(50ug/分以上),有几例病人SBP仍高达170mmHg.而我在进修时见到的抢救左心衰,用硝普钠最快速度达500ug/分仍无明显效果.作何解释?以上措施以后,静脉给5mg吗啡.症状迅速缓解,呼吸困难明显改善.哮鸣音减少.其中一次,一个年轻护士弹丸式推注(无语.......),血压居然降为0.吗啡的扩血管作用超乎我的想象.但我没有从文献上看见吗啡扩血管作用机理的详细阐述.各位战友有何高见,让我也学习学习.吗啡对心血管系统的作用:可促进内源性组胺的释放而使外周血管扩张、血压下降；使脑血管扩张，颅压增高。还有治疗量吗啡对血管和心率无明显作用，大剂量吗啡可引起体位性低血压及心动过缓。但抢救急性左心衰吗啡需慎用。，一般3--10mg静脉缓注镇静，减少躁动带来的额外心脏负荷，必要时每隔...
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