蚌埠三院重症医学科杨斌蚌埠三院重症医学科杨斌复杂性尿路感染中国专家共识（2015版）重症医学科小讲座前言•尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。•本共识制定的目的是对“2014版泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。一、定义和流行病学•复杂性尿路感染：是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断标准诊断复杂性尿路感染标准：–尿培养阳性–以及包括以下至少1条合并因素：–留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；–残余尿>100ml；–任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；–膀胱输尿管反流或其他功能异常；–尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；–围手术期和术后尿路感染、肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。流行病学特点•临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗．导致耐药的出现。•国内复杂性尿路感染细菌谱的特点：–是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，–另一个特点是肠球菌感染比例升高。二、临床评估•下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，•上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。•泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。•尿培养：–对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数•女性>105cfu/ml•男性>104cfu/ml–或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数>104cfu/ml具有诊断价值。•其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。三、治疗•（一）抗菌药物治疗•（二）外科手术治疗三、治疗•(一)抗菌药物治疗–推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。–对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估(包括对肾功能的评估)。–抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。1．轻中度患者或初始经验治疗•(1)氟喹诺酮类：–近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星(500mg静脉或口服，每日1次)。•该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。–也可使用环丙沙星(200mg静滴，每日2次)。•(2)头孢菌素(2代或3a代)：相比1代头孢菌素而言，2代头孢菌素(如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多)对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。•(3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次)对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。2．重症患者或初始经验性治疗失败患者•(1)氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。•(2)脲基青霉素(哌拉西林)+β内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林／他唑巴坦(3.375-4.5g，静脉滴注，每6小时1次)。–此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有β内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。•(3)头孢菌素(3b代)：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶(2g，静脉滴注，每8小时1次)和头孢吡肟(2g，静脉滴注，每8小时1次)。•(4)碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南．可用于敏感菌所致的各类感染，–亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次。–美罗培南为0．5～1．0g，静脉滴注，每8小时1次。3．如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素(1g，静脉滴注，每12小时1次)，但应检测血药浓度，肾功能不...
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