24/12/291上上消化消化道出血的程序处道出血的程序处理理24/12/292一、确定是否上消化道出血一、确定是否上消化道出血定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。24/12/293临床表现：特殊表现：1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。3.血便4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。24/12/294UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。24/12/295一般失血表现1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。24/12/296二、估计出血严重性并作出相二、估计出血严重性并作出相应处理应处理估计血流动力学状况卧位时收缩压<11.9Kpa，Hr>120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常，直立后收缩压<11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr>120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。24/12/297估计有无活动性出血就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。估计患者基础健康状况了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。24/12/298三、获取现病史、既往史、体三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料检及实验室资料包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。留置胃管。24/12/299四、止血的经验性治疗四、止血的经验性治疗1.一般治疗冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服孟氏液口服凝血酶、云南白药口服巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射氨甲环酸静脉注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注维生素K肌肉或静脉注射24/12/29102.门静脉高压相关性出血的治疗——降低门脉压血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物3.非门静脉相关性出血的治疗——提高胃内pH值H2RAPPIs24/12/2911五、病因诊断—紧急内镜检查五、病因诊断—紧急内镜检查适应证：原则上急性上消化道出血患者应接受紧急内镜检查。主要指征为高度怀疑EUB、不明原因的再出血、手术风险大的术前检查以及休克、体位性生命指征改变、输血量大、HCT<30%的患者（须在纠正后进行）。24/12/2912禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的慢性肺病、血流动力学尚不稳定（以上为相对禁忌），患者不合作或拒绝、急腹症、有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对禁忌证。约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。24/12/2913内镜下估计出血持续或再出血的危险性内镜所见出血危险性（%）食管静脉曲张出血50~60消化性溃疡活动性渗血、滴血或喷血75~85可见非出血性的血管50红色或黑色斑5~10溃疡底部清洁0~124/12/2914六、决定性治疗六、决定性治疗1.药物治疗2.内镜治疗前提：全身综合治疗，生命体征平稳，神志清醒，能够合作；操作医生内镜技术娴熟。方法：非门静脉高压性出血物理学方法：（1）压迫法；（2）钳夹法；（3）电凝法；（4）微波法；（4）热凝探头法；（5）激光法等。24/12/2915化学方法：（1）注射乙醇；（2）注射高渗盐水；（3...
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