血尿定位的实验室诊断李克成潘旭萍姜领（山东荣成市人民医院264300）血尿是临床常见的症状，是提示泌尿系统有严重疾病的重要信息。正常尿液中红细胞很少，一般不超过3/HPF。显微镜下红细胞>3/HPF，称镜下血尿；肉眼见到不同程度红色混浊如洗肉水样或有血凝块，称肉眼血尿[1]。国外统计，普通人群中血尿发病率为1%，女性较多，其中肾脏疾病占60%，尿路感染病变占22%，恶性肿瘤占13%，其他疾病占5%。尿液中红细胞受渗透压、pH、以及泌尿系统部位不同等因素影响形态有很大的变化。根据尿液中红细胞形态的改变又将血尿分为非肾小球源性血尿，即均一性血尿；肾小球源性血尿，即多形性血尿；混合性血尿三种。尿沉渣镜检时不但要注意红细胞的数量，还必须注意红细胞质的改变即红细胞的大小、形态的变化。尿中红细胞的数量反映损伤的程度，而红细胞的形态反映损伤的部位，因此检测红细胞形态改变可以作为血尿定位诊断及鉴别诊断的重要方法之一。本文就目前国内实验室应用的诊断标准和方法做如下总结：1．尿液中红细胞的形态1．1正常红细胞形态（1）新鲜红细胞：呈均匀，中心淡黄色的双凹圆盘状结构，有折光性；（2）皱缩形红细胞：见于高渗性尿液中，体积变小，似锯齿形、棘形或桑葚形。如有高渗棘形红细胞，可将尿用蒸馏水稀释1-2倍，静置10分钟后观察，如细胞形态恢复正常，说明该皱缩形红细胞由于尿液本身渗透压增高所致，否则即为病态棘形红细胞。（3）影形红细胞：见于低渗尿液中，红细胞胀大，使血红蛋白溢出，仅留下细胞膜。1.2异常红细胞形态：有多种类型，参看各类文献大致分为以下四类[2]：1.2.1大小变化：患者本身血液中RBC平均体积（直径）的大小直接决定着尿液中RBC形态的大小，红细胞呈典型的大小不一。大红细胞直径≥8μm，小红细胞直径≤7μm，形态均与正常红细胞无显著差异。1.2.2外形轮廓改变：（1）棘形：细胞质由内向外侧伸出一个或多个芽孢样突起，也称芽孢状红细胞；（2）锯齿形（车轮状）：RBC表面出现大小高低基本一致的突起，均匀分布；（3）皱缩形（桑葚状、星芒状）：红细胞因脱水而成颜色较深的皱缩球体，直径变小，厚度增加，高渗尿液中常见。1.2.3血红蛋白含量变化：患者血液红细胞内血红蛋白的含量与尿液中红细胞内血红蛋白的含量有一定关系，但疾病状态下尿液中红细胞内血红蛋白含量的改变更具有临床意义。（1）环形红细胞（面包圈样）：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆凝聚，形成面包圈样空心圆环；（2）古币样红细胞：因血红蛋白丢失形成四方形或三角形中空状态，形似古钱币；（3）颗粒样红细胞：胞质有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失；（4）：影红细胞：红细胞膜极薄，血红蛋白流失，红细胞成淡影状态，即将破坏消失，在低渗尿液中常见。1.2.4破碎状态：自然破碎或机械性破碎后可形成各种形状的红细胞碎片，主要有一下几种类型：（1）新月形红细胞：形如半月形或半圆形；（2）三角形红细胞：形似各种大小不等的红细胞；（3）星形红细胞：多边多角小星形；（4）其他不规则形红细胞碎片。2.诊断标准[2]2.1形态学标准2.1.1均一性红细胞：红细胞大小及形态多正常，红细胞形态不超过2种，该种红细胞占80%以上，可有少数多形性红细胞，但所占比例<20%，提示非肾性血尿。非肾性血尿主要见于肾小球以下部位和泌尿道毛细血管破裂的出血，如泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、泌尿系外伤出血等。红细胞未受肾小球基底膜挤压，因而其形态正常。来自肾小管的红细胞虽可受pH及渗透压变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿。2.1.2多形性红细胞：大小不一，形态不规则，畸形比例>80%，尿中红细胞形态超过2种，红细胞＞8000个/ml，提示肾小球源性血尿。红细胞体积可相差3-4倍，可见大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞、面包形红细胞、新月形红细胞、颗粒形红细胞等，其血红蛋白含量不一。仅有一种不能直接诊断，同时结合尿蛋白、尿管型以及尿液沉渣中增多的细胞碎片等结果，综合诊断价值会更大。临床见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合症。2.1.3混合性红细胞：以上两种细胞形态混合存在，其中一种>20%或另一种＜80%...
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