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上消化道穿孔1主诉及现病史主诉:突发持续性上腹部疼痛12小时。现病史:该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛,呈刀割样剧痛,无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛扩散为全腹痛,腹痛剧烈,难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治,具体治疗不详,腹痛无缓解,今为求进一步诊治入我院,门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻,无咳嗽、咳痰,无寒战、发热,无恶心、呕吐,无黄染,无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳,小便正常,无大便。2专科情况及辅助检查专科情况腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸消失。全腹压痛阳性,反跳痛阳性,肌紧张阳性,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音消失。实验室及器械检查结果胸腹联透(2007-05-19):双侧膈下见新月形气体影。急检血常规(2007-05-19):WBC22.43×109/L,中性粒细胞86.54%。3病程记录病程记录2008-07-11郄海洋,男,18岁,因突发持续性上腹部疼痛12小时于年月日时分急诊入院。本病例特点:1.青年男性,病程短,起病急。2.该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛,呈刀割样剧痛,无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛扩散为全腹痛,腹痛剧烈,难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治,具体治疗不详,腹痛无缓解,今为求进一步诊治入我院,门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻,无咳嗽、咳痰,无寒战、发热,无恶心、呕吐,无黄染,无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳,小便正常,无大便。3.既往:既往十二指肠球部溃疡病史10年,否认结核病及肝炎等传染病史。4.查体:腹部平坦,未见胃、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸消失。全腹压痛阳性,反跳痛阳性,肌紧张阳性,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音消失。5、实验室及器械检查结果:胸腹联透(2007-05-19):双侧膈下见新月形气体影。急检血常规(2007-05-19):WBC22.43×109/L,中性粒细胞86.54%。病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为消化道穿孔,但应除外以下几种疾病1、急性胰腺炎:此病患者上腹部疼痛,并向腰背部放散,伴腹胀,血、尿淀粉酶升高,CT及彩超有助于诊断。2.急性阑尾炎:此病患者典型特点为转移性右下腹痛,右下腹压痛阳性,膈下无游离气体,考虑此病可能行不大,待术中剖腹探查进一步排除。3、消化道肿瘤:消化道恶性肿瘤也可引起穿孔,该患既往有溃疡病史,但近期无明显体重减轻及贫血症状,考虑此病可能性不大,有待术中剖腹探查进一步排除。4、胆囊结石、急性胆囊炎:起病常在进油腻食物后,右上腹剧烈绞痛,放散至右肩及右背部。体检时右上腹有压痛及肌紧张,莫菲氏征阳性。超声示胆囊增大、壁厚,并可见胆囊结石影,有助于诊断。3病程记录初步诊断:弥漫性腹膜炎上消化道穿孔诊疗计划1、二级护理、禁食水。2.胃肠减压。3、急检血、尿常规,血凝、血生化、床头心电(2小时内完成)。4、拟急诊全麻下行剖腹探查术(4小时内施行)。5、请上级医生会诊。2008-07-11主任医师查房张东宝主任医师查房:患者以突发持续性上腹部疼痛12小时入院。体温37.0℃,血压140/80mmHg,脉搏90次/分。查体:腹部平坦,未见胃、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸消失。全腹压痛阳性,反跳痛阳性,肌紧张阳性,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音消失。胸腹联透(2008-07-11):右侧膈下见新月形气体影。心电图未见明显异常。指示:上消化道穿孔,弥漫性腹膜炎诊断可以明确,符合手术指征,术前检查已基本完善,向患者及家属交待病情需行急诊手术,完善术前准备,准备急诊手术。已按指示执行。临床诊断:弥漫性腹膜炎上消化道穿孔诊断依据:1、突发持续性上腹部疼痛12小时2、查体:腹部平坦,未见胃、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸消失。全腹压痛阳性,反跳痛阳性,肌紧张阳性,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。肺...

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