免疫力低下的HBV感染者肝损害处理中山大学附属第三医院感染病科崇雨田特殊病例使用免疫抑制剂治疗（如骨髓移植、肝移植、肾移植、自身免疫性疾病）及化疗（血液病及肿瘤化疗）的病例。主要问题•肝损害原因•肝损害的程度判断•肝损害的预防、治疗特殊病例肝损害的原因原发病的影响药物肝损害乙型肝炎活动肝功能损害的影响因肝功能严重受损，影响原发病的治疗，甚至发生肝衰竭危及患者生命。药物性肝炎与病毒性肝炎鉴别诊断要点•用药史•肝炎病毒标志物•重视观察“黄疸前期”症状•有无药物造成肝外受损的表现•注意GGT、有无淤胆型肝炎表现药物肝损主要临床表现•肝肿大•恶心，呕吐，腹部不适，继而出现黄疸，伴陶土样便，尿色变深•发热•病情无症状至暴发性肝衰竭•ALT和AST•胆红素和－GT,ALP•血清球蛋白•肝肿大•有时可无症状•恶心，呕吐，乏力，发热，腹部不适•黄疸•关节炎，溶血性贫血•单核细胞增多症样表现•ALT和AST•胆红素和－GT,ALP•血清球蛋白•嗜酸性细胞•激发实验阳性急性肝炎慢性肝炎药物性肝损肝细胞坏死急性肝炎脂肪肝纤维化慢性肝炎CCL4等有关物质，对乙酰氨基酚，蘑菇异烟肼，利福平，甲基多巴，其他高血压药物胺碘酮，雌激素，钙通道阻滞剂，抗疟药肿瘤化疗药，类维生素A等磺胺及其衍生物，NSAID,Ca通道阻滞剂，抗惊厥药，奎尼丁，奎宁，抗甲状腺药类型药物/制剂药物性肝病往往有黄疸，病程中有胆汁郁积的存在，有的是一过性的，而有的病情重，甚至出现肝衰竭。注意：由药物影响免疫功能，导致乙型肝炎病毒复制状态改变，出现肝炎活动与药物直接损害肝脏有不同。肝损害程度的判断•症状•ALT、AST•黄疸（血清胆红素）•凝血酶原时间、凝血酶原活动度肝衰竭的表现主要依据•症状持续存在或加重，尤其消化道症状。•黄疸深，胆红素正常值10倍以上，或快速上升估计会超过正常值10倍。•凝血酶原活动度＜40％。治疗问题•一般肝损害的治疗•肝衰竭的处理原则肝损害内科治疗的方法•护肝治疗（降酶、退黄……）•抗病毒治疗（主要针对乙型肝炎）护肝治疗思路•虽无特效的护肝治疗药物，但临床上以多种药物配合治疗。•祛除病因及减少不利因素。•注意针对可能的主要原因（药物因素，或者肝炎病毒因素），进行处理。•解毒药物：TAD/思美泰/肝太乐•无黄疸者，降酶为主：五味子类（联苯双酯、健肝灵）、苦参碱类（肝炎灵、苦参碱）、甘草类（甘利欣、美能）……•有黄疸者，则先退黄再降酶：一般不用五味子类，而可以选用苦参碱类、甘草类，思美泰、凯时等。退黄药物多为中医的“活血化淤”类药物，如丹参等。护肝药物治疗中应注意问题•病情太重，尤其有出血倾向时，慎重使用“活血化淤”等药物。思美泰则可以使用。•治疗中应注意排除及处理其他的合并症：甲亢、糖尿病、感染（结核）……规范乙型肝炎的抗病毒治疗乙型肝炎的抗病毒治疗有风险！风险主要与不规范用药有关。免疫功能正常与免疫功能低下者，在进行抗病毒治疗的目的、适应症、药物选择、疗程等方面均有不同。乙型肝炎的自然病程免疫耐受期免疫清除期静止期/再活动期乙型肝炎抗病毒的适应症•“免疫清除期”是抗病毒治疗的时机以患者ALT≥2×正常值上限（ULN）来判断患者是否处于免疫清除期的重要依据①HBeAg阳性，HBVDNA≥1×105拷贝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝组织学组织炎症坏死程度分级2（G2）时，应考虑进行抗病毒治疗。②HBeAg阴性，当HBVDNA≥1×104拷贝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝组织学≥G2时，应考虑进行抗病毒治疗。免疫功能低下者的抗病毒指征•对于免疫功能低下的特殊HBV感染人群，即使ALT、HBVDNA正常也应进行抗病毒治疗（选择核苷类且耐药率低）的观点已为人们所共识。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗•干扰素（普通、长效）•拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯（贺维力）、恩替卡韦（博路定）、替比夫定（素比伏）•胸腺肽(日达仙）？•中医中药？抗病毒药物的选用及困惑普通IFN-α、聚乙二醇化IFN-α；拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，这些药物均为一线的抗乙肝病毒药物。虽有多种选择，但常选择困难！主要影响因素：安全、疗效、疗程、价格...
