·诊断标准·治疗方案·收稿日期:2008-12-17。作者简介:谢晓恬,男,主任医师,教授,博士生导师,中华医学会儿科学分会血液学组委员,中国抗癌协会儿童肿瘤专业委员会委员,国际癌症治疗与研究协会委员,《中华儿科杂志》《中国小儿血液与肿瘤杂志》《临床儿科杂志》《世界临床药物杂志》《儿童肿瘤杂志》编委,发表论文100余篇,参编著作7部,主持和完成国家自然科学基金和省部级课题共7项,获上海市科技进步二等奖1项,上海市教学科研成果三等奖和铁道部科技进步三等奖各1项,研究方向为血液/肿瘤。儿童再生障碍性贫血的诊断与治疗谢晓恬(同济大学附属同济医院儿科,上海200065)DiagnosisandTreatmentofChildrenwithAplasticAnemiaXIEXiao-tian(DepartmentofPediatrics,TongjiHospitalofTongjiUniversity,Shanghai200065,China)摘要:我国属于再生障碍性贫血(再障)高发地区,儿童期为再障好发年龄段。在目前我国儿童白血病诊治研究取得显著进展的今天,必须高度重视儿童再障的诊治研究。现归纳小儿再障的发病机制、诊断分型标准、治疗方法和疗效标准的国内外研究进展,尤其是针对诊断分型、鉴别诊断等方面提出了需要临床重视的问题,并详细介绍了治疗方法、药物选择原则与常见药物不良反应及其具体防治措施。实用儿科临床杂志,2009,24(3):234-237关键词:再生障碍性贫血;发病机制;免疫抑制疗法;诊断标准;疗效标准;不良反应中图分类号:R725.5文献标志码:A文章编号:1003-515X(2009)03-0234-04再生障碍性贫血(简称再障)是儿童期较为常见且严重的血液病之一,由于发病机制尚未明确,临床表现多样化,故诊断和治疗均有一定难度。我国属再障高发地区,虽然年发病率(0.20/万)低于儿童AL(0.35/万),但由于相当部分慢性再障患儿病程较长,故绝对患病人数并不低于白血病。此外,儿童处于生长发育阶段,骨髓代偿能力不及成人,因此重型再障(SAA)比例较高。根据中国科学院血液研究所报道,在开展造血干细胞移植和有效免疫抑制治疗前,急性再障(SAA2I型)的平均生存期只有3个月,0.5a内的病死率高达90%[1],因此SAA的严重程度并不亚于白血病。然而,目前我国儿童血液病领域对于再障的基础和临床研究,无论是关注的程度,还是研究的投入,均远滞后于白血病,与国际间有较大差距,应引起足够的重视。现结合作者学习国内外文献和近年来的研究经验,将有关儿童再障的诊治现状和研究进展综述如下。1病因和发病机制儿童再障中除少数先天性再障外,绝大多数均为后天获得性再障。但在获得性再障中,绝大多数为原因不明的原发性再障,只有少数是可以追踪到确切病因的继发性再障。目前虽然已经发现有不少可能会导致再障的病因,但均处于研究核实阶段,仅氯霉素、血清性肝炎和物理射线等致病依据较确切。虽然病因不明,但有关再障的免疫介导发病机制,目前国内外已基本达成共识。多年的研究表明,再障是由于多种致病因素所致,以细胞免疫异常为主所导致的造血干细胞免疫损伤。早期研究发现,绝大多数再障患者存在T淋巴细胞亚群比例失调,某些造血负调控因子如IL22、IL28、TNF2α和IFN2γ表达增强[2]。近年来研究发现,再障患者T细胞的早期活化标志CD69,及可溶性TNF受体1和2(sTNF2R1和sTNF2R2)表达均明显增高,提示T淋巴细胞的早期活化和伴随免疫活性分子的异常提高是再障的一个重要发病机制[3]。此外,免疫抑制剂治疗再障获得显著疗效,以及近年来国外一些前瞻性的研究发现,免疫抑制治疗显效后,TNF2α和IFN2γ表达明显下降,与疗效和预后密切相关[427],均为再障的免疫介导致病机制理论提供有力的临床佐证。此外,其他研究还发现多数再障患者存在谷胱甘肽转移酶(GST)无效基因表达,因GST缺乏导致机体解毒机制功能下降和染色体畸变发生率增高,使造血系统对致病因素的易感性增高[829]。目前认为,再障易感者的造血干细胞上的未知非特异性抗原与各类致病因素,如化学毒物、药物和病毒等结合,经免疫活性细胞处理后,再与HLA2Ⅱ类抗原结合,激活T淋巴细胞产生高水平的IFN2γ、TNF2α、IL28等造血负调控因子,诱发免疫排斥反应,导致造血系统和造血干细胞的免疫损伤,从而发生获得性再障[10]。2诊断与分型中华医学会第4届再障年会修订了我国再障诊断和分型标准[11],基本与国外通用的C...
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