2005年10月第25卷第10期基础医学与临床Basic&ClinicalMedicineOctober20O5Vo1．25No．10文章编号：1001．6325(2005)10．0960—04协和内科大查房(10)发热，咯血，腹泻，急性左心衰竭，急性呼吸衰竭曹彬，周新福(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科，北京100730)1病历摘要患者，男，未婚，28岁。因发热2周，咳嗽、咯血1周入院。1．1病史患者发病前曾在东北出差3个月，回到北京4d后出现发热，T38．5℃，多于午后、夜晚发热，伴咽痛，无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗等症状，自服白加黑、扑热息痛等药物体温无恢复。1周后到校医院就诊，胸透未见异常，血白细胞(WBC)16．3×109L～，中性粒细胞(GR)77．9％，查体发现双侧扁桃体肿大，诊为“上呼吸道感染”，给予青霉素静脉滴注治疗3d，体温无恢复。复查血WBC14．8×10L～，GR84％，换左旋氧氟沙星静脉滴注治疗2d，体温仍无改变，并逐渐出现咳嗽、咳白黏痰，痰中带血块。摄胸片示双上肺异常阴影，复查血WBC25．3×109L～，GR9o％，诊为“肺结核”，当日转至解放军309医院就诊，给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素抗结核治疗及红霉素、头孢呋辛抗感染治疗，但患者体温仍在38～39℃，咳嗽、咳痰症状无好转，仍以白黏痰为主，偶有痰中带血，但咳血较前减少。抗结核治疗5d后，胸部CT示双中上肺斑片状阴影，左下肺片状阴影，双侧少量胸腔积液；查人免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴性，血沉(ESR)42mm／hr，谷丙转氨酶(ALT)47U／L，谷草转氨酶(AST)40．8U／L，总胆红素(TBIL)33．3~mol／L，白蛋白(ALB)23．8g／L，遂停用利福平和吡嗪酰胺，加用乙胺丁醇。查血气：pH7．517，PO247mmHg，PC0229．5mmHg，SO288％。同日12：30pm咳粉红色泡沫样痰，伴腹泻10余次，为稀水便；3：00pm突然出现呼吸困难，不能平卧，咳大量粉红色收稿日期~2005—06—20泡沫痰，查体：血压120／60mmHg，心率150～160次，min，呼吸35次／min，口唇发绀，双肺大量水泡音，考虑为急性左心衰，给予强心、利尿、泰能抗感染及气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗后，患者病情逐渐平稳。3d后复查血气：pH7．467，PO264mmHg，PC0238．5mmHg，SO293％；血WBC34．8×10L～，GR93％。于次日拔除气管插管，为进一步诊治转入我院RCU。患者发病以来食欲下降，无盗汗，无口干、眼干、皮疹、关节痛、口腔溃疡、Raynaud现象，大便1次，d，无尿少、下肢水肿；否认结核、肝炎、外伤、手术及药物过敏史；按计划进行预防免疫接种曾接种过卡介苗。否认近期接触过结核患者。在北京从事网络工程工作，无毒物、放射性物质接触史；未到过疫区或牧区。有少量吸烟史。父母及哥哥均健康，家族中无同类病史者及其他家族遗传病史。1．2入院查体体温39．5℃，脉搏100次，分，呼吸34次，分，血压120／80mmHg。神清，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。结膜轻度充血，巩膜无黄染。口唇轻度紫绀，咽充血，扁桃体不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率100次，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次，分。无杵状指(趾)，双足背轻度可凹性水肿。1．3入院诊断发热、咯血原因待查肺部感染肺结核?工型呼吸衰竭维普资讯http://www.cqvip.com2005．25(10)基础医学与临床Basic＆ClinicalMedicine9611．4诊治经过人院后继续给予泰能+天坤注射液静滴及抗炎治疗，同时给予静脉营养、白蛋白和丙种球蛋白10g静脉输注4d；患者体温仍40℃，憋气明显，需储氧面罩吸氧10L／min，血气分析示PO，40～60mmHg。胸部高分辨CT示双肺弥漫病变，不除外肺泡蛋白沉积症；左侧气胸，右侧胸水；双侧腋窝淋巴结肿大。床旁B超示双侧胸腔积液。遂行左、右侧胸腔穿刺引流置管，左侧共引出胸水约1600mL，右侧共引出胸水1400mL。先后换用克拉仙、阿米卡星治疗，患者体温波动于38～39℃，予鼻导管吸氧2～3L／min，憋气症状缓解，血气正常，WBC逐渐下降，胸片、肝功能均逐渐好转。人院3周后转入呼吸科病房。停用天坤注射液，改用拜复乐400nagqd、希舒美250nagqdpo，同时给予泰特、易善复保肝治疗。骨髓穿刺，结果示反应性粒系增生；骨髓涂片见细胞内革兰阴性球菌，成对出现...
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