心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病valvularheartdiseasevalvularheartdisease心脏瓣膜结构和（或）功能异常瓣膜狭窄：心脏压力负荷增加瓣膜关闭不全：心脏容量负荷增加风湿炎症导致瓣膜损害称为风湿性心脏病，二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。老年退行性心瓣膜病主动脉瓣最常受累，二尖瓣次之二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（（mitralstenosismitralstenosis，，MMSS））病因1、风湿热最常见，40-50岁人群，2/3为女性2、其它老人瓣环钙化、婴儿或儿童先天畸形、罕见病因如结缔组织疾病病理病理1风心病基本病理改变：瓣叶及腱索的纤维化和挛缩，瓣叶交界面粘连严重者瓣口如漏斗状，鱼口状改变.2狭窄程度正常：4-6cm2轻度:>1.5cm2中度:1.0-1.5cm2重度:<1.0cm2病理生理病理生理1、二尖瓣狭窄对左房压的影响：舒张期左房血进入左室受阻，左房压升高。2、左房压升高对肺循环的影响：●左房压升高肺静脉压升高肺毛细血管压升高肺毛细血管扩张和淤血（肺间质水肿）肺泡水肿（呼吸困难、咳嗽、发绀）●左房压和肺静脉压升高,引起肺动脉高压机制：①左房压被动后向传递，②反应性肺小动脉收缩，③肺小动脉硬化。3、右心衰：严重肺动脉高压引起右室肥厚扩张，出现右心衰症状。上述血流动力学改变导致左房、右心增大临床表现临床表现一、症状：（多在中度狭窄开始出现）1、呼吸困难：劳力性呼吸困难静息时呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿严重并发症2、咳嗽：支气管粘膜淤血水肿,支气管炎,扩大的左房压迫左主支气管.3、咯血：①突然大量咯鲜血：支气管静脉破裂。②血痰：毛细血管破裂。③粉红色泡沫痰：急性肺水肿。④肺梗死：胶冻状暗红色痰。4、血栓栓塞：肺部感染并发栓塞5、右心衰竭期：出现体循环淤血的症状，呼吸困难症状可减轻。6、其他：声嘶、吞咽困难二、体征：1、二尖瓣面容（常提示严重二尖瓣狭窄并右心衰）2．二尖瓣狭窄的心脏体征:①心尖区舒张期震颤。②心界向左扩大，梨形心。③心尖区S1亢进，如瓣叶僵硬则S1减弱。④二尖瓣开瓣音，如瓣叶僵硬则消失。⑤心尖区舒张中晚期隆隆样杂音。3．肺动脉高压和右心扩大的体征：①胸骨左缘第3、4肋间或剑突下搏动。②P2亢进与分裂。③肺动脉瓣区舒张早期递减高调叹气样杂音（GrahamSteell杂音）。④三尖瓣区收缩期吹风样杂音。4．右心衰体征：颈静脉怒张，肝肿大，下肢水肿。辅助检查辅助检查1、X线：梨形心，双心房影食管左房压迹、后移肺淤血间质性肺水肿（KerleyB线：小叶间液体聚集在基部产生线性条纹，延伸至胸膜）右心室增大2、心电图：左心房肥大二尖瓣P波（P波时间>0.12秒P波呈双峰，峰距>0.04秒，Pv1终末负性向量增大电轴右偏，右室肥厚。3、超声心动图：（诊断MS最敏感的检查）M型：二尖瓣前叶呈城垛样改变。二维：舒张期前叶呈圆拱状，瓣膜增厚，开放受限，瓣口窄小。彩色多普勒：二尖瓣狭窄射流。食道超声：检查左房左心耳血栓诊断诊断心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄超声心动图可确诊鉴别诊断鉴别诊断1、经二尖瓣口的血流量增加(二尖瓣相对狭窄)严重二尖瓣返流，先天心大量左至右分流，高动力循环（甲亢、贫血）。2、Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全引起相对性二尖瓣狭窄。3、左心房粘液瘤：体位性杂音改变，肿瘤扑落音。并发症并发症1、心房颤动：早期常见并发症。可使心排量减少20%。2、急性肺水肿：严重并发症。3、栓塞：80%伴房颤。2/3为脑栓塞。4、右心衰竭：晚期并发症5、感染性心内膜炎：少见。6、肺部感染：常见。治疗治疗一、一般治疗①抗风湿治疗，预防风湿热复发。苄星青霉素，每月一次肌注,最好终生使用。②预防感染性心内膜炎。③无症状者避免剧烈体力活动，定期复查。④存在呼吸困难及发生右心衰则限制钠盐摄入，适当使用利尿剂，避免及控制诱因。二、并发症处理1、大量咯血①镇静②利尿③扩张静脉的药物2、急性肺水肿。治疗注意事项：①避免使用扩张动脉的药物，应选用扩张静脉的药物。②正性肌力药物无益，洋地黄在房颤伴快速心室率时使用可减慢心室率。二、并发症处理3、心房颤动①控制心室率洋地黄、β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米...
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