�腹膜透析�[作者单位]南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所��(南京,210002)包裹性腹膜硬化症的诊断与治疗现状张�炯�综述�俞雨生�审校��关键词�硬化性腹莫炎�腹膜透析�诊断�治疗��包裹性腹膜硬化症(encapsulatingperitonealsclerosis,EPS)或硬化性腹膜炎(sclerosingperitoni�tis,SP)[1,2]是长期腹膜透析(peritonealdialysis,PD)最严重的并发症之一。与单纯性腹膜硬化(simpleperitonealsclerosis,SPS)不同的是EPS除腹膜硬化外还伴有肠粘连及急性不完全性或间隙性肠梗阻,甚至完全性肠梗阻[3];组织学上主要表现为腹膜增厚,间质区域增宽并异常致密,光镜下可见大量单核细胞和多形核白细胞浸润[4];临床上,EPS有较高的发生率和病死率[5]。EPS的发病机制尚不完全清楚,早期诊断也存在困难,治疗缺乏统一方案。本文就近年关于EPS的相关文献进行综述,重点探讨EPS临床诊治现状。EPS的致病因素和临床表现EPS好发于PD治疗1年后,或在肾移植、血液透析(HD)后数年。多数患者起病前有反复腹腔感染,尤其是霉菌感染及反复使用大剂量广谱抗生素和其它药物;也与使用生物相容性差的腹膜透析液、透析装置[6]有关。在上述因素中,反复腹腔感染,特别是金黄色葡萄球菌、霉菌感染意义重大[2]。一些抗生素也可导致EPS,包括万古霉素、妥布霉素、二性霉素B等[2]。常见病因中还包括生物相容性差的透析装置及透析液。目前常用的透析液包装袋材料为聚氯乙烯,Fracasso等[9]通过动物实验证实,透射电镜下聚氯乙烯处理的小鼠腹膜间皮细胞破坏,微绒毛消失,并影响腹膜转运能力。SPS是生物相容性差腹透液的直接后果,但EPS与透析液生物相容性差的关系尚未明确[2],其他可能因素有醋酸盐缓冲液、高渗透析液、消毒液(碘呋)等。EPS的主要病理生理基础是肠梗阻,因此早期临床症状和体征均与胃肠功能异常有关(表1)。腹痛、食欲减退、恶心、呕吐、纳差、腹胀最严重,其次是因严重蛋白质丢失导致的营养不良和完全性或非完全性肠梗阻[11~15]。疾病初期,这些症状往往表现模糊,无定位体征,也可能源于非EPS导致。不完全性肠梗阻早期表现以血性腹水、食欲减退、恶心、腹泻和腹痛[11~15]为主;部分患者还可表现为炎症反应,如发热、四肢无力、体重下降[11~13,15]。病程后期或肠道功能紊乱持续时间较长后,腹痛、恶心、呕吐、腹泻或便秘、血性腹水和腹胀表现较为明显[11~15]。胃肠功能紊乱带来的一系列病理生理反应,最终表现为严重的营养不良和体重持续下降。EPS的症状、体征出现基础是胃肠功能紊乱,胃肠功能紊乱基础则是腹膜硬化及对肠管粘连导致的不同程度肠梗阻。因此,上述临床症候群间断出现,而其它病因(如感染性腹膜炎、肠炎等疾病)导致的肠道功能紊乱,其临床表现往往是持续性的。这是判断EPS早期改变的一个特征。表1�包裹性腹膜硬化症的临床表现临床症状/体征参考文献感染、炎症反应征兆11~13,15�体温升高、腹水、四肢无力、体重下降腹膜粘连征兆11~15�血性腹透引流液、腹水、腹部不适感、腹胀肠梗阻征兆11~14食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肠鸣音消失、便秘、腹泻、纳差、体重下降诊��断EPS的临床表现往往不具特异性,其腹膜炎样症状与细菌性腹膜炎难以区分,因此诊断有一定困难。Rigby与Hawley[16]的研究显示PD8年以上的�474�JNephrolDialyTransplant�Vo.l15�No.5�Oct.2006患者中,EPS的发生率高达19�4%,同时长期PD治疗后转HD患者也可发生EPS。因此,有观点认为长程腹膜透析(long�termPD)是EPS发生的一个重要危险因素。为尽早明确诊断,在长程PD患者中除仔细观察有无表1列出的临床症状和体征外,还应联合以下实验室和影像学检查。实验室检查�难治性贫血、低钠血症和高C反应蛋白(CRP)血症在EPS患者中普遍存在,是EPS的非特异性指标;由于这些指标异常与胃肠功能紊乱、慢性腹膜炎的持续存在等微炎症病理生理状态密切相关,因此可以作为预测EPS的依据[11,13]。其次,透析充分性降低。腹膜硬化面积增加导致超滤能力下降和通透性增加[17]。腹膜通透性增加是腹膜对液体清除能力和小分子物质清除能力改变的基础。文献报道高通透性腹膜是EPS发展的基础和高危因素。对未出现EPS的早期PD患者随访观察和EPS患者的回顾性分析发...
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