不孕妇女子宫肌瘤的处理策略育龄妇女子宫肌瘤患病率20%—50%子宫肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤单侧肌瘤因素引起的不孕占1-4%子宫肌瘤分型•0型带蒂粘膜下肌瘤•1型延伸至肌层<50%•2型延伸至肌层>50%•3型肌壁间肌瘤贴近内膜•4型完全位于肌壁间的肌瘤•5型至少50%位于肌壁间的外突肌瘤•6型<50%位于肌壁间的浆膜下肌瘤•7型浆膜下带蒂肌瘤•8型与宫体无关的肌瘤084731子宫肌瘤与妊娠的关系4粘膜下或肌壁间肌瘤造成宫腔形态改变时影响妊娠123粘膜下或肌壁间内突肌瘤术后可改善妊娠率子宫肌瘤总体影响IVF的妊娠率、种植率、继续妊娠率粘膜下和肌壁间肌瘤升高流产率子宫肌瘤致生育力降低的可能机制•子宫内膜形态改变影响胚胎植入•宫腔的增大及形态改变影响精子运行•子宫收缩性改变，影响精子的正常运行•宫腔内的积血影响植入•输卵管口可能被扭曲或阻塞•邻近胎盘着床部位的肌瘤增加了出血、剥离、早产的危险性81例腹腔镜下肌瘤剔除妇女观察•肌壁间>2cm•最长随访5年•妊娠率：1年34%，2年44%•中位妊娠时间8个月•与术后妊娠相关的因素：•肌壁间肌瘤比凸向浆膜面和浆膜下带蒂肌瘤妊娠率高•后壁肌瘤占妊娠妇女比例更高•无关因素：术前经量、肌瘤大小、肌瘤个数助孕目的的子宫肌瘤手术适应症•肌瘤>5cm，一般主张手术•粘膜下或肌壁间内突肌瘤造成宫腔形态改变者，主张手术•有反复流产或移植失败病史者，主张手术•无症状的浆膜下子宫肌瘤不主张手术•肌瘤合并不明原因不孕症应手术腹腔镜下子宫肌瘤剔除的技巧•切口方向的选择应利于缝合•应使用单极电切割切开肌壁组织，减少对肌层的损伤，电凝损伤反而比较大•肌瘤剥除器的应用•创面活动性出血应及时缝扎照顾止血，双极电凝效果欠佳，并增加电热损伤•缝扎部位肌瘤如阔韧带、宫颈肌瘤的处理更应注意结合套扎等技术充分止血，防止周围脏器损伤•贴近内膜的肌瘤注意保护内膜腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的安全意识•重视术前B超评估肌瘤部位、大小与内膜关系•>4枚分散的肌壁间肌瘤应量力而行腹腔镜手术•术前GnRH-a缩小瘤体对手术操作的利弊•术中垂体后叶素减少出血效果明确，应注射于肌瘤侧的肌壁间，避开宫角等血管丰富区域，防止误入血管，尤其重视对循环系统的影响•肌瘤剔除前子宫动脉阻断术或栓塞术不推荐用于未孕妇女宫腔镜粘肌电切术•把握适应症•钳夹瘤体为主•减少内膜损伤体会5cm的子宫肌瘤均应行腹腔镜下肌瘤剔除术3cm的子宫肌壁间肌瘤，瘤底贴近子宫内膜者，胚胎移植前建议先手术治疗•粘膜下肌瘤均应行手术治疗•粘膜下肌瘤直径>4cm，并行肌壁间侵入50%，行腹腔镜下剔除比宫腔镜下切除更具有安全性，而且同时可切除非粘膜下肌瘤•宫腔镜粘肌电切术注意保护子宫内膜•不放弃开腹子宫肌瘤剔除术近期出血，术后缩宫药物的应用孕期疤痕破裂发生在切口处的危险率<1%肌瘤数目、大小和类型不是主要因素缝合技术是减少孕期子宫破裂的关键肌瘤剔除术后注意事项•传统思维避孕2年•《中华妇产科学》避孕1年•Seracchioli,Tinelli避孕6个月•Fauconnier1年内34%妊娠子宫肌瘤术后避孕时间的思考术后妊娠时间及分娩方式选择•术后避孕时间应结合术前B超及术中所见肌瘤大小及位置深浅：•浆肌、肌瘤距内膜>5mm，1月后试孕•肌瘤底部距内膜3-5mm，避孕3月•肌瘤底部距内膜<3mm，避孕6月•肌瘤底部贴近内膜或者术中穿通宫腔，避孕12月•需IVF者可先取卵冻胚，择期移植，告知避孕1年的主张单胎妊娠妊娠合并子宫肌瘤•手术治疗•1.如肌瘤发生变性经对症治疗无效。根据肌瘤部位、大小、孕周行肌瘤剔除或同时剖宫取胎。如肌瘤大、数目多、无生育要求行子宫切除术。•2.肌瘤蒂扭转行肌瘤剔除术。•3.如肌瘤嵌顿盆腔影响妊娠或分娩、肌瘤压迫临近器官应手术治疗。•4.如已达孕末期或分娩期，行剖宫产终止妊娠。非手术治疗•1.无症状，一般无需特殊处理，定期产检。•2.如肌瘤发生红色变性，可采取保守治疗：卧床休息、纠正水、电解质失衡，冰袋敷下腹部，应用镇静剂和止痛剂等。•3.产褥期肌瘤如无合并症在断奶后处理。•分娩方式的选择应结合肌瘤的部位和大小•应慎重考虑剖宫产术中肌瘤剔除所致子宫切除的危险性•妊娠合并肌...
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