24/12/26围手术期肺栓塞手术室郑平24/12/26一、病例•患者张祥书，女，75岁，退休；于2013年10月05日因"跌伤致左髋部疼痛、关节活动障碍1天"门诊入院。患者老年，左髋部疼痛、下肢活动障碍；诊断考虑：左股骨颈基底部骨折，遵医嘱于10月7日9时20分全麻成功后开始行左侧人工股骨头置换手术，手术操作过程顺利，于10时20分在完成缝合皮肤时患者突然出现生命体征不稳定，立即行积极抢救处理，经抢救于下午1时10分抢救无效死亡.24/12/26engesForwardonclsion死亡原因：急性肺栓塞？24/12/26YourTexthere二、肺栓塞（PE）的概述肺栓塞（PE）由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死。24/12/2624/12/2624/12/2624/12/26•肺栓塞（PE）的病死率很高,包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其中PTE占PE的绝大多数（83%），故通常所指的PE即PTE。其中PTE90%以上的血栓来自下肢及腹腔深静脉(特别是腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉)。•深静脉血栓（DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属属于下肢静脉回流障碍性疾病。24/12/26TitleTitle下肢DVT24/12/26Text1Text2Text3Text424/12/2624/12/261.血管内膜损伤2.血流缓慢3.血液高凝状态三、DVT形成原因24/12/26一、先天性危险因素1.抗凝血酶III缺乏2.蛋白C、蛋白S缺乏3.异常纤维蛋白原血症4.纤溶酶原缺乏或纤溶酶原活性异常DVT-PTE危险因素24/12/26二、获得性危险因素1.近期大手术史2.长骨或骨盆骨折、长期制动3.吸烟4.年龄＞40岁5.血液瘀滞：充血性心力衰竭、心肌梗塞、心肌病、全身水肿、腿部水肿、静脉曲张PE危险因素24/12/26二、获得性危险因素6.恶性肿瘤7.肥胖、妊娠8.雌激素治疗9.肾病综合征、尿毒症10.脑卒中11.红细胞增多症、阵发性夜间血红蛋白尿24/12/26•1、骨科手术后需要长期卧床，如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨髓片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，照成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成。•2、术中操作可能损伤血管内皮细胞。•3、创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓。•4、骨科患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态等。骨科手术后DVT发病高24/12/26四、临床症状TEXTTEXT临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。(l)轻度:症状轻微或无症状；(2)中度:突发胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸急促、呼吸困难、发绀、出冷汗、晕厥；（肺梗死三联征：胸痛、呼吸困难、咯血）(3)重度：血压下降、心源性休克、心跳骤停、猝死。全麻过程中，患者主观陈述部分的临床表现将不存在！！！24/12/26对于麻醉过程中，对于无心肺疾病特别是存在栓塞诱因的病人突发上述症状尤其是不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克、或伴有下肢肿胀或粗细不一的患者，要考虑发生肺栓塞的可能，同时进行如下检查：1、动脉血气分析：氧分压、二氧化碳分压降低，2、心电图急性大血块栓塞约有91%--97%患者有心电图异常。窦性心动过速最常见，肺动脉压力及右心增加时表现为v1-4T波倒置，肺性P波。3、D-二聚体。肺血栓栓塞、深静脉血栓D-二聚体多大于500ug/L敏感性高特异性差五、诊断24/12/26五、诊断•4、胸部Ｘ线片右心扩大。•5、超声检查TEE（经食道超声心动图监测）•6、肺动脉造影（诊断PE的金标准）24/12/2624/12/26六、救治要点对致死性肺栓塞救治要点是：1.提高警惕：术前高危患者2.及时筛查：术前D-二聚体、下肢血管彩超3.积极预防：术前抗凝、弹力袜、按摩下肢、下腔静脉滤网4.准确判断：临床表现，排除其他原因的难治性低血压及右心充血症状，BP↓，CVP↑，SPO2↓，PETCO2↓，心电图，D-二聚体，血气分析，TEE，确诊靠肺动脉造影。5.尽早处理：维持呼吸循环及内环境稳定，及时抗凝溶栓，CPR，脑保护。24/12/261.纯氧吸入2.镇痛.剧烈胸痛者静脉注射哌替啶3.对症治疗：尽早建立通畅人工气道；休克时可用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等血管活性药物；保障冠脉血供；缓解肺动脉痉挛；缓解...
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