1.1.处方错误处方错误药物选择不正确药物选择不正确不正确的药物剂量或浓度，剂型、用药途径，用不正确的药物剂量或浓度，剂型、用药途径，用药次数，用药次序等，存在禁忌证．已知的过敏反药次数，用药次序等，存在禁忌证．已知的过敏反应，过量的药物治疗等；收方、调配、发药者未能应，过量的药物治疗等；收方、调配、发药者未能发现，依照错误处方调配。发现，依照错误处方调配。处方书写不规范处方书写不规范简写、小数点不明确，用字母．药品的前缀或后简写、小数点不明确，用字母．药品的前缀或后缀来代替药名。缀来代替药名。使用发音酷似的药品名称使用发音酷似的药品名称口述处方或医嘱。护士易发生错误。口述处方或医嘱。护士易发生错误。2.2.调配错误调配错误配方错误配方错误错误调配药品品种，规格，剂量、剂量转换、错误调配药品品种，规格，剂量、剂量转换、剂型及用药途径。剂型及用药途径。标示错误标示错误在药袋，瓶签等上标示姓名、药品名称，规格，在药袋，瓶签等上标示姓名、药品名称，规格，用法，用量时写错。用法，用量时写错。发药错误发药错误发药时交待不清，使患者服用错误。发药时交待不清，使患者服用错误。药物配制错误药物配制错误药品生产时的错误或使用前的操作错误，包药品生产时的错误或使用前的操作错误，包括错误的药物，稀释和混合“括错误的药物，稀释和混合“甲氨蝶呤事件”甲氨蝶呤事件”3.3.药品管理错误药品管理错误药品摆放．储藏不当药品摆放．储藏不当配发过期、失效及理化性质发生改变的药配发过期、失效及理化性质发生改变的药物。物。“刺五加注射液事件”“刺五加注射液事件”患者太多、工作量大，药房环境嘈杂、无关人员患者太多、工作量大，药房环境嘈杂、无关人员出入频繁干扰，纪律松散，上班接电话、聊天。出入频繁干扰，纪律松散，上班接电话、聊天。专业素质差专业素质差未经过严格药学专业训练及教育，配发药未经过严格药学专业训练及教育，配发药不按操作规程进行检查，核对。不按操作规程进行检查，核对。患者依从性错误患者依从性错误患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、增加剂量等不适当的行为。增加剂量等不适当的行为。WhatisDIs?WhatisDIs?药物相互作用药物相互作用（（druginteractions,DIsdruginteractions,DIs）：）：同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后，同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后，药物药物在机体内因在机体内因彼此之间交互作用而产生的复合效应，彼此之间交互作用而产生的复合效应，可表现为可表现为药效加强或副作用减轻，用药剂量减少药效加强或副作用减轻，用药剂量减少药效减弱或毒副作用增强，也可能出现一些新的不良药效减弱或毒副作用增强，也可能出现一些新的不良表现，甚至涉及医疗安全表现，甚至涉及医疗安全促变药促变药//作用药：促使其他药物作用改变的药物作用药：促使其他药物作用改变的药物受变药受变药//指示药：药物作用被改变的药物指示药：药物作用被改变的药物Whatisincompatibility?Whatisincompatibility?•配伍禁忌配伍禁忌（（incompatibilityincompatibility）：）：•是指两种或多种药物是指两种或多种药物在体外在体外同一容器中配伍时发同一容器中配伍时发生可见或不可见的物理或化学方面的变化，如出生可见或不可见的物理或化学方面的变化，如出现沉淀或变色，或产生新的成份，导致药物疗效现沉淀或变色，或产生新的成份，导致药物疗效降低、消失或产生新的毒性。降低、消失或产生新的毒性。输液配伍输液配伍临床配伍表中所列仅是注射液两两配伍情况，临床配伍表中所列仅是注射液两两配伍情况，尚未做到全部被列人。尚未做到全部被列人。““混滴”是混滴”是33种以上注射剂配伍，容易出种以上注射剂配伍，容易出现有配伍禁忌。现有配伍禁忌。常用注射溶媒常用注射溶媒55％％葡萄糖注射液葡萄糖注射液pHpH规定为规定为3.2—5.53.2—5.5。有的药。有的药物不宜与其配伍静脉滴注，要不然可造成药物失物不宜与其配伍静脉滴注，要不然可造成药物失效，降...
