铜绿假单胞菌呼吸系统感染的诊治策略-下铜绿假单胞菌：PA本片仅代表个人学术观点主要内容PA感染的诊断3PA的治疗策略4慢性气道疾病合并PA感染吸入性肺炎CAP/HAP血源性PA肺炎PA感染的临床表现中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15.免疫功能低下（尤其原有肺部慢性疾病者）：•发热•咳嗽•咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液粘稠•呼吸困难加重•肺功能进行性减退考虑PA感染可能PA感染的危险因素经常(＞4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史近期住院史病情严重(FEV1占预计值%＜30%)应用糖皮质激素(近2周服用泼尼松＞10mg/d)1234•以下情况提示AECOPD及支气管扩张患者PA感染危险因素，如出现其中任意两项，应考虑PA感染可能：1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):1-10.2.成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.中华结核和呼吸杂志.2012;35(7):485-493.结构性肺病患者肺功能越差，PA等G-菌的检出率越高I期(FEV1＞50%)II期(FEV135%-50%)III期(FEV1＜35%)020406080472723273313234063肺炎链球菌和其他G+菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肠杆菌、假单胞菌属检出率(%)何礼贤.内科急危重症杂志.2003;1(9).•肺功能越差的患者G-菌检出率越高，Ⅲ期(FEV1＜35%)患者肠杆菌、假单胞菌属检出率可达63%结构性肺病PA定植率高广谱抗菌药物的使用PA检出定植or感染PA能在气道定植是由于PA能增加黏液的分泌，破坏纤毛的活力，引起上皮结构受损，影响肺的清除能力。气道寄植的PA毒力虽然较弱，但耐药性更强，更容易产生生物被膜。中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15PA定植或感染的鉴别临床医生与微生物学家互通信息•严格掌握痰标本的正确留取方法•第一次呼吸道标本PA培养阳性的临床意义较大•判断是否需要抗菌药物治疗：临床表现，影像学检查等•严格把握痰标本的质量，判断痰标本是否合格•呼吸道标本的半定量、定量细菌培养•PA定植可能大：未经治疗患者PA与常见敏感致病菌等同时培养阳性；PA与MDR菌同时培养阳性，后者占优势，PA为低浓度培养阳性中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15主要内容PA感染的诊断1PA的治疗策略212345PA感染的治疗原则选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式充分的疗程消除危险因素重视抗感染外的综合治疗中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15•宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等•正接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重•从标本采集方法、标本质量、细菌浓度、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义•有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变PA感染抗菌药物治疗指征中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15.抗菌药物治疗指征01抗PA青霉素及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂：如哌拉西林/他唑巴坦，是治疗PA的基础用药之一03抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比阿培南02抗PA头孢菌素及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦04噻肟单酰胺菌素类：氨曲南可试用于对青霉素及头孢菌素过敏及产金属酶G-感染者，多联用抗PA具有抗PA活性的抗菌药物中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-1505抗PA喹诺酮类：环丙沙星和左氧氟沙星，左氧氟沙星口服吸收率更高，肺组织浓度更高.2014年CHINET显示PA对左氧的敏感率为81%07多粘菌素：多粘菌素B，多粘菌素E，主要应用于XDR-PA菌株或联合治疗应用于PDR-PA菌株。此类药物肾毒性明显06氨基糖苷类：阿米卡星的活性最强，不单独用于肺部感染，耳肾毒性反应不依赖于血药浓度，主张单次给药，疗程不超过1周08磷霉素：2012年CHINET显示PA对磷霉素的...
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