第十一节上消化道大量出血★学习目标掌握上消化道出血的病因、临床表现及护理措施；掌握上消化道出血量及出血是否停止的判断方法；熟悉上消化道出血的治疗要点、双气囊三腔管压迫止血的护理配合要点；了解病人的健康教育；病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。病例导入病例导入结合上述病例请思考：1.为什么诊断该病人是上消化道大量出血？2.病因是什么？诱因是什么？3.上消化道大量出血指失血量超过多少？4.如何抢救护理？概述★上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。数小时出血量＞1000ml或超过循环血量的20%。上、中、下消化道:挑战传统概念张发明季国忠范志宁【摘要】：传统的消化道解剖分段是将整个消化道以Treitz韧带(也称屈氏韧带或十二指肠悬肌)为界,划分为上、下消化道两部分。然而,Treitz韧带是一个非手术不可简易定位的标志。随着内镜技术的发展,新名词"中消化道"改变了大家对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志,将消化道分为"上消化道"、"中消化道"和"下消化道"。本文首次在中国学术期刊上阐释和讨论这一新概念。一.病因和发病机制（1）上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病、空肠疾病;（2）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病;（3）上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等;1、病因（4）全身性疾病:血液病、尿毒症、血管性疾病等;（5）应急相关性胃粘膜损伤:严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合症、重症心力衰竭等应激状态下,发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤;（6）急性传染病:肾综合征出血热、登革热、爆发型肝炎等;最常见的四大病因：★消化性溃疡（48.4%）食管胃底静脉曲张（24.3%）急性胃黏膜病变（9.9%）胃癌（4.9%）二.临床表现1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。2.失血性周围循环衰竭头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等休克表现:面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷,体表静脉塌陷,精神萎靡,烦躁不安,重者反应迟钝、意识模糊,收缩压降至80毫米汞柱以下,脉压差减少,25-30毫米汞柱,心率大于120,尿少。3.发热：多数病人在24小时内出现低热，不超过38.5度4.氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流量及肾小球滤过率下降有关。5.贫血:3-4小时出现贫血。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。三、检查及诊断（一）检查1.实验室检查:粪便隐血试验强阳性出血24小时内网织红细胞即可增高白细胞计数在出血后2-5h升高肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断2.胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：①胃镜检查的最好时机在出血后24～48小时内进行。②处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。③事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。3.选择性动脉造影持续严重大量出血紧急状态下，胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。4.X线钡剂造影一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。5.放射性核素扫描其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。6.B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。（二）诊断依据1.上消化道大出血表现2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降3.粪便隐血试验强阳性四、治疗要点★（一）积极补充血容量...
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