乳糜胸乳糜胸呼吸科呼吸科概述概述•乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸导管解剖胸导管解剖•胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4。起源于腹腔内第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。胸导管解剖胸导管解剖病因病因•乳糜胸可分为先天性和创伤性(医源性、非医源性、自发性)两类，以外伤性和医源性损伤较常见。发病机制发病机制•1.当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂，乳糜液反流、溢出而进入纵隔，继之穿破纵隔进入胸腔，形成乳糜性胸腔积液。2.也有可能因胸导管压力高，发生肺内及肋间淋巴管的扩张、反流，乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时，仅出现右侧乳糜胸，在第五胸椎以上时，则出现双侧乳糜胸。临床表现临床表现•1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。•2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。并发症并发症•严重者并发营养不良、免疫缺陷等实验室检查实验室检查•1.胸腔积液外观0.50呈牛奶状，0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。•2.胸腔积液检查胸液甘油三酯测定常＞2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油三酯＜1。实验室检查实验室检查•其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位。诊断诊断•乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。•进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。真性乳糜液鉴定真性乳糜液鉴定•在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.012～1.025之间，pH偏碱(7.40～7.80)，蛋白＞30g/L。细胞数较少，主要为淋巴细胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性。真性乳糜液鉴定真性乳糜液鉴定•显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当＞1.1g/L时可诊断，若＜0.5g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯＜1.0乳糜胸的治疗乳糜胸的治疗•乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。•治疗原则：•1、治疗原发疾病•2、低脂饮食•3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质•4、胸腔穿刺引流或闭式引流•5、内科治疗无效者手术治疗11、乳糜胸的治疗、乳糜胸的治疗--保守治疗保守治疗•保守治疗：(目前认为最长期限为14天)•①禁食•②运用生长抑素，抑制乳糜产生。•③胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封闭胸导管瘘口。（四环素(20mg/kg)、四环素粉针0.5～1.0g，溶于100ml生理盐水中胸膜腔内注入），•④静脉高营养。•⑤胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引流管，保证肺完全膨胀。22、乳糜胸的治疗、乳糜胸的治疗--外科治疗外科治疗1.手术适应症：(1)保守治疗两周以上效果不明显者。(2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。(3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多。乳糜胸治疗流程图乳糜胸治疗流程图胸穿证实诊断保守治疗1.禁食2.闭式引流3.全胃肠外营养手术（引流量>250ml/d)保守（引流量<250ml/d)放疗（恶性乳糜胸）观察2周护理要点•病情观察：•1...
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