控制性降压ControlledHypotension控制性降压概念：在麻醉和手术期间，有意识地降低患者的血压，并能主动调整降压程度和持续时间，成为控制性降压。目的：改善手术条件有利于手术操作减少或控制输血时间：≤30min一控制性降压的理论基础一、理论基础1、理论依据：（π×平均动脉压×血管内径4）组织血液灌流量=（8×血液粘度×血管长度）4、控制性降压：动脉压↓，血管阻力↓，组织血液灌注不变休克：心排出量↓，周围血管阻力↑，组织血液灌注不足二控制性降压对重要脏器的影响一、脑：1、对脑血管和CBF的影响（1）脑血管自身调节功能：平均动脉压（MAP）=50~150mmHg，CBF无明显变化（2）MAP<50mmHg→自身调节功能消失→CBF随BP↓而↓（3）高血压患者的自动调节机制受损（4）脑灌注压（CPP）=MAP-颅内压（ICP）脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力ICP↑者，在切开硬脊膜前不宜控制性降压，否则可致CBF↓↓↓，产生脑缺血。二、心：1、控制性降压→CO↓→冠脉灌注↓2、冠状动脉自身调节能力：（1）冠状血管阻力可根据代谢需要改变（2）周围血管扩张→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓（3）MAP>50mmHg，保证有效肺通气3、冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（动脉压↓→反射性心动过速→冠脉血流↓）4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、T波低平/双向/倒置三、肾：1、肾血流自身调节功能：收缩压80~180mmHg→肾血流量维持恒定2、MAP在75mmHg以上时→维持肾小球滤过率MAP↓至75mmHg→GFR↓→无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢四、肝：1、肝血流自身调节能力有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤2、肝功基本正常如降压得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害五、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压→血管收缩→低灌流状态六、眼：眼压=眼内血压+房水压力血压↓→眼内压↓→视力模糊even失明三适应证与禁忌证一、适应证1、预计出血较多、止血困难的手术,如巨大脑膜瘤、盆腔手术2、血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形3、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术4、大量输血有困难或有输血禁忌证者；因宗教信仰而拒绝输血者5、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者二、禁忌证麻醉科医师对控制性降压技术缺乏认识和经验不足→绝对禁忌证，下列情况应禁用或慎用：（1）重要脏器实质性病变：脑血管疾病、心功能不全、肝肾功能不全（2）血管病变者：严重高血压，动脉硬化，外周血管疾病，器官灌注不良（3）低血容量或严重贫血（4）颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压（5）对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用四控制性降压的实施控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或）ß受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不同的控制降压方法(一）常用的控制性降压药与方法1、吸入麻醉药各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉（通过扩张外周血管和抑制心肌收缩力）时均可引起不同程度的血压下降。扩张血管能力悠闲，多用于辅助降压。高浓度吸入麻醉药→心排出量↓→器官灌注不足2、静脉麻醉药降压丙泊酚复合瑞芬太尼3、血管扩张药降压：最常用（1）硝普钠：首选机理：主要作用于小动脉，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影响心肌收缩力。作用：迅速短暂，易于调节方法：100~200ug/ml溶液0.5~8.0μg/kg/min注意：血压反跳、氰化物中毒配置后的硝普钠溶液及输液管路需避光3小时未用完应弃去重新配置不可用于脑动脉瘤者（2）硝酸甘油：①机理：松弛容量血管平滑肌→扩张V②作用：降低SBP，对DBP影响较小③方法：0.01%溶液、10μg/min开始④优点：扩张冠脉、改善心肌供血无反跳现象⑤注意：剂量过大→颅内压↑减少肾血流量(3)肾上腺素能受体拮抗药:1、酚妥拉明α肾上腺素能受体拮抗药、较强的直接血管舒张作用主要用于：控制围术期高血压，特别适用于嗜铬细胞瘤手术探查及分离肿瘤时控制血压2、乌拉地尔外周α受体及5-HT受体拮抗药扩血管且无交感活性，不影响颅内压、颅内顺应性及脑血流3、艾司洛尔短效选择性β1受体拮抗药限...
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