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急性上消化道出血诊治体会VIP专享VIP免费

急性上消化道出血诊治体会_第1页
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急性上消化道出血诊治体会_第3页
病史患者,男,48岁,以“解黑便2天,呕血1天”为主诉于2015.01.0709:00送至我院急诊。入院前2天无明显诱因反复解柏油样黑便,稀糊样,2-3次/日,量中(具体量不详),伴中上腹闷痛,阵发性,无向他处放射。未诊治。1天前呕吐咖啡样胃内容物4次,量多,总量约1000ml,仍感中上腹闷痛,性质同前,伴头晕、乏力、纳差、口干。1小时前呕暗红色血液1次,量约200ml,可见新鲜血块,头晕、乏力、纳差、口干加剧。既往无“肝炎”病史;吸烟20年,平均2包/日。查体T:36.5℃,HR:125次/分,RR:25次/分,BP:78/54mmHg,神志清楚,全身皮肤湿冷,贫血貌,睑结膜、口唇苍白,中上腹轻压痛,无反跳痛,肠鸣音10次/分,脉弱。辅助检查血常规:HGB55g/L,HCT17.2%,PLT125×109/L。凝血检测:FIB1.06g/L。急诊全套:Ca1.99mmol/L,CREA154umol/L,BUN24.1mmol/L。肝功能:ALB23.6g/L,TBIL23umol/L,AST41IU/L。诊断急性上消化道大出血失血性休克失血性贫血(重度)低白蛋白血症急性肾功能不全高氮质血症处理积极液体复苏血管活性药物使用输红细胞、血浆、人血白蛋白PPI持续泵入止血经处理后,患者血压上升,心率下降,生命征稳定。第二天患者解黑色稀便1次,量约500ml,头晕、口干明显减轻,无呕血;测P75次/分,BP107/59mmHg,神清,全身皮肤湿度、温度正常。辅助检查:血常规:HGB86g/L,HCT24.1%,PLT150×109/L生化检查:BUN15.9mmol/L,CREA60umol/L。凝血检测:FIB1.35g/L。第三天患者无呕血、解黑便,无口干、头晕。测P70次/分,BP110/60mmHg。辅助检查:血常规:HGB83g/L,HCT24%,PLT160×109/L生化检查:BUN10mmol/L。凝血检测:FIB1.54g/L。电子胃镜:HP阳性,胃窦溃疡(A1期),(胃腔内见大量新鲜血迹残留)患者开始进食后,即予以“阿莫西林克拉维酸钾+克拉霉素+埃索美拉唑+枸橼酸铋钾”X14天抗幽门螺杆菌治疗,住院20天其病情明显好转,办理出院,继续予以埃索美拉唑20mgBid磷酸铝凝胶20gTid口服,于两周后复查胃镜。出院2周后胃镜出院1个月后胃镜思考1、急性出血液体复苏要点2、制酸剂的应用3、内镜检查的时机4、介入、外科治疗的选择思考1液体复苏要点液体的选择血管活性药物复苏目标常用的液体有:晶体液、平衡液、人工胶体、血液制品。主张先晶体液,失血量较大时可输入胶体扩容剂。紧急输血:收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低幅度>30mmHg,心率>120次/分,HGB<70g/L,HCT<25%。不宜单独输血而不输注晶体、胶体液。血管活性药物在积极补液的前提下,患者的血压仍不能达到正常水平,可以适当的选择血管活性药物,以改善重要脏器的血液灌注。常用药物:多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。复苏目标:收缩压90-120mmHg脉搏<100次/分尿量>40ml/h血钠<140mmol/L神志清楚或好转。大量失血患者,输血达到血红蛋白80g/L,血细胞比容达25%-30%为宜,不可过度,以免诱发再出血。思考2制酸剂应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂提高胃内PH值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血。若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时,推荐尽早使用PPI。PPI使用急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂;有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜治疗成功后,应给予静脉PPI治疗,建议PPI剂量为大剂量(强烈推荐)对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者,建议大剂量静脉使用PPI;低危患者给予大剂量的PPI口服;如大剂量PPI治疗72小时后发生再出血,可采用大剂量持续治疗。PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率;大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率;尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率。大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率(埃索美拉唑全球多中心研究)思考3急诊内镜检查急性上消化道出血病人应尽早行急诊胃镜诊治(24-48小时内)可尽早明确诊断,是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法,可以判断出血部位、病因、及出血情况,时间越早诊断率越高;可尽早行内镜下治...

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