1急性缺血性卒中的急诊绿色通道流程常州市第一人民医院急诊科刘宁2背景•脑卒中是严重危害人类健康的疾病之一，为成年人致死致残的首位原因。•超过2/3的脑卒中为缺血性脑卒中。•超早期、早期溶取栓治疗急性脑梗塞已为共识。3急性脑梗死--定义•脑梗死是指局部动脉发生闭塞性病变，脑组织由于缺血缺氧而发生坏死。•临床上最常见的类型有脑血栓形成、脑栓塞。4急性脑梗死–临床表现1）脑血栓多见于50岁以上原有动脉粥样硬化者，伴有高血压、冠心病或糖尿病。脑栓塞多见于中青年，常有风心病等病史，老年人都有房颤病史。2）重者起病急骤，数秒至数分内症状即达高峰，严重者可突然昏迷；轻者无意识障碍，生命体征一般无明显改变。3）颈动脉系统：大脑中动脉主干闭塞出现对侧三偏征（病变对侧偏瘫，对侧感觉障碍和对侧同向偏盲），失语（优势半球）等。椎-基底动脉系统：基底动主干闭塞出现四肢瘫痪，分支闭塞出现交叉瘫痪，其他分支闭塞可发生共济失调、发音及吞咽困难等。5可疑缺血性卒中的提示症状一侧肢体麻木无力感觉异常各种失语视物模糊偏盲头痛（或颈项疼痛）眩晕耳鸣恶心呕吐听力障碍共济失调意识水平下降精神异常跌倒6目前，急性缺血性卒中接受r-tPA溶栓治疗的比率被认为是衡量一个国家和地区医疗发达程度和社会进步程度的一项重要指标。溶栓的意义7•目的：及时恢复阻塞动脉的脑血流，挽救缺血半暗带，终止脑梗塞的进程，使神经功能获得最大程度的改善。•基础：脑缺血半暗带⑴血流量减少。⑵缺血组织本质上是可生存的。8发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐指南推荐2007ASA/AHA2008ESO发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10％剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐）2008ESOupdate推荐在缺血性卒中症状发作4.5小时内给予静脉rt-PA(0.9毫克/公斤体重,最大剂量90毫克)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐,A级证据)，尽管3~4.5小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。2009ASA/AHAupdate卒中后3－4.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据）2010中国指南对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。9中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010•溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。101.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治。（Ⅰ级证据,A级推荐）2.前循环急性缺血性卒中患者，发病3－4.5小时，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级证据,B级推荐）3.后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗。（Ⅳ级证据,C级推荐）专家共识的建议（共5点）114.rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上。5.rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作。专家共识的建议（共5点）12专家共识13缺血半暗带1分钟14溶栓治疗成功的关键rt-PA时间规范1516Door-to–doctorfirstseespatient………10minDoor-to–neuralgicassess…………..25minDoor-to–CTread………….45minDoor-to–fibrinolytictherapystarts…..60minStrokeTeamavailable……………1.5hoursNeurosurgicalexpertiseavailable*……2hoursAdmittedtostrokeunit…...……….3hoursTargetsforStrokePatient17病史询问及体征基本排除其他疾患疑似脑卒中快速OCSP分型生命体征评估不稳定生命体征稳定抢救脑CT/MRI扫描脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血<6小时且无溶栓禁忌症溶栓治疗+内科治疗内科保守治疗微创血肿清除术外科手术治疗外科手术治疗内科保守治疗卒中单元神经外科常规处置（吸氧，静脉通路，血常规，血生化，血糖，凝血功能，心电图）>6小时或有溶栓禁忌症内科保守治疗急诊患者脑卒中紧急诊治规范18发现脑血管意外脑出血脑梗塞内科处理签订治疗同意书收住ICU急诊C...
