麻省总院ICU病例分享--脓毒症：要想诊断不容易ICU邢周雄病例分享--脓毒症：要想诊断不容易TurbettSE.Amanwithfever,thrombocytopenia,andrenalfailure.NEnglJMed.2014May病例介绍：起病时•病史：•一个59岁男性患者因发热、意识模糊、血小板减少、皮疹和肾功能不全入院。•患者三天前在旅行时出现呕吐、出汗。第二天患者自觉发热。第二天晚上患者出现意识障碍，无法言语和站立，但对疼痛刺激有反应。查体：BP132/82mmHg;PR110次/分;RR26次/分;SpO294%。患者使用纳洛酮醒脑后症状无改善转院。病例介绍：第一次转院•转院后•T40.1°C;BP103/71mmHg;PR130次/分;RR36次/分。患者意识模糊，定向力障碍。•毒物筛查、全身CT、Hb、WBC、电解质、糖无明显异常。•血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。•患者诊断为“脑膜炎”，给以万古霉素等抗感染。因血小板低未行腰穿检查。小便混浊。患者留置血和尿培养后转入麻省总院ICU。病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）•补充病史：•患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛•既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史•住院前十天曾去过内华达州打过猎•近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）•查体：•T36.1°C;BP125/81mmHg;PR101次/分;RR20次/分;SpO294%。患者意识模糊。第一、二心音正常未闻及杂音。腹部体检（-）。皮肤可多发斑点。肌肉有触痛。•逆行性遗忘，生理反射存在病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）•辅检•血常规：Hb125g/LWBC6千/mm3PLT3.2万/mm3外周血涂片:(-)•肝功：总胆51umol/L直胆42umol/LALT128U/L•肾功：Cr260umol/L尿液分析:(-)•凝血：PT17sHIV和伯氏螺旋体:(-)•心肌酶谱：CK1409U/LCK-MB13.5ng/ml肌钙蛋白T0.16ng/ml•血气分析：PO243mmHgPCO228mmHgBE-9mmol/L•血沉：37mm/h病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）•病情总结•1、59岁男性因“发热、意识模糊、皮疹、急性肾衰、血小板减少”入院•2、既往：10天前曾经去过丛林打猎•3、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊•4、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害•5、影像：全身CT未见明显异常SIRS，迅速发生MODS诊断1、诊断？脓毒症感染灶？2、鉴别诊断？血液TTP，噬血细胞综合征风湿灾难性抗磷脂抗体综合征传染蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病等神经消化心血管中毒肾病呼吸暴发性流行性脑脊髓膜炎？诊断•思路•1心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全急性感染、脓毒症•2手上皮疹小血管病变腹部皮疹中血管病变•3弥温性肌痛、无力和血尿肌炎•4CK-MB、TnT升高提示心肌损伤感染性心内膜炎•5意识障碍、瘀点暴发性流行性脑脊髓膜炎•6近期打猎蜱媒病（洛杉矶回归热）•7血小板减少、轻度贫血、发热、意识障碍和肾功能不全TTP鉴别诊断血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞无微血管病性溶血性贫血排除TTP鉴别诊断问题如果患者破碎红细胞>1%,且具有中度贫血（如Hb80g/L)能诊断TTP？需要排除假性的外周血涂片破碎红阳性需要排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降需要核实间接胆红素需要排除其它的溶血性疾病鉴别诊断蜱媒病洛杉矶斑点热支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，脑炎小、中血管病变不支持点：多发在美国中南部及东南部，内华达没有先例不能排除洛杉矶斑点热鉴别诊断蜱媒病粒细胞无形体病（发热伴血小板减少综合征）1埃立可体侵范人中性粒细胞引起2发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及MODS3可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播4我国06年在安徽报道首例，2011年河南报道70例，武汉协和医院感染科也报道数例粒细胞不少可排除粒细胞无形体病鉴别诊断肾综合征出血热由汉坦病毒引起。由鼠类介导。免疫损害、全身小血管损害发热，血小板减少，DIC，休克，肾功能...
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