声门下分泌物引流的应用ICU护师：陈美燕2012-11-30提纲：一、定义三、相关装置四、操作技术五、临床效果二、清除气囊上滞留物的必要性六、并发症定义声门下滞留物引流(SSD)：又称气囊上滞留物引流，是指应用附带于气管导管壁内的引流管路对气囊上滞留物进行持续或间断负压引流的一项操作技术。清除气囊上滞留物的必要性声门下---气囊上的间隙含有大量细菌的分泌物潴留，大量研究表明，气囊上、声门下聚集的分泌物误吸入下呼吸道，是导致VAP的常见原因，因此，如有条件，对于预计机械通气时间超过48小时的病人，均应使用带有侧孔的气管插管或者气管切开套管进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，同时不损伤声带。清除气囊上滞留物的必要性建立人工气道患者，含有大量细菌的口咽部分泌物、胃内反流物积聚在气囊上形成滞留物。滞留物积聚，气囊压迫致使气囊周围气道黏膜血供不足、血药浓度降低，建立人工气道致使气道黏膜损伤、局部免疫功能下降，均有利于细菌繁殖。清除气囊上滞留物的必要性气囊与气道壁挤压形成皱折，致使气囊与气道壁之间不能完全密闭，即使气囊压力增至70mmHg左右，滞留物仍可沿气囊周围下移．随着患者呼吸、体位变动，气囊压力一过性降低，滞留物也可下移。口咽部、胃部细菌随滞留物进入下呼吸道引起定植或感染，成为VAP发病的重要因素。清除气囊上滞留物的必要性清除气囊上滞留物可在一定程度上避免细菌沿气囊周围下移进入下呼吸道，降低VAP发生率，推迟VAP发生的时间。SSD为目前防止气囊上滞留物下移的一种有效手段相关装置1．气管导管：分为气管插管和气管切开导管，均采用高容低压型气囊，于导管弧形的背侧管壁设计内腔。内腔腔体形成管路，下端开口于气囊上方，为引流人口，上端在到达气管导管上端之前连续出一导管，以便与负压引流装置相连。内腔直径较小，阻力较大，分泌物稍有积聚就易堵塞，因此亦尽可能增大内腔直径。下端开口离气囊过远，在负压过大时易粘附气道黏膜，造成黏膜损伤；离气囊过近，在气囊充气后与气道壁挤压时，易被气囊封闭导致引流不畅，因此与气囊之间的距离选择极为重要，目前其下缘距气囊上缘多设计在1cm左右。具有声门下引流功能的气管切开导管相关装置2.负压引流装置(1)负压发生装置：负压发生装置种类各异，包括注射器、墙壁负压、儿科负压吸痰装置等，目前缺乏对比研究，尚无统一的选择标准。负压调节不当容易导致气道黏膜损伤，因此应使用精度较高、稳压功能较好的装置。目前墙壁负压应用广泛，但所用常规负压调节表精度不够，负压大小难以控制，因此应提高精度，增强稳压功能，保证负压的安全性和有效性。相关装置3.滞留物收集装置：临床多用集痰装置代替，也有用注射器或负压引流袋，无论何种装置，应保证管路连接密闭，方便引流物计量。相关装置4.气囊测压表：临床多用无液测压表测量气囊压力，小巧，使用和携带方便。操作技术1．负压强度：负压过大，容易导致气道黏膜损伤，负压过小，滞留物较难吸出，尤其当滞留物较黏稠时，压力选择应兼顾二者。目前负压强度尚无统一标准，从20～150mmHg不等，能把液体有效引出即为最大吸引负压。对于注射器抽吸方式，负压强度亦无法估计。对于不同负压水平的效果及安全性评价，尚无对比研究。操作技术2．负压应用方式：SSD可分为持续声门下滞留物引流(CASS)和间断声门下滞留物引流(LASS)，CASS和LASS都能显著降低VAP发生率，延迟VAP的发生，临床效果相似。但CASS较LASS更可能引起气道壁的损伤，尤其是负压较大时，近期研究大多采用LASS。操作技术3．气囊压力：充足的气囊压力是有效实施SSD的前提和保证。气囊压力不足，气囊上滞留物易从气囊周围下移，进入下呼吸道，增加VAP发生。气囊压力过大，超过气道黏膜灌注压时，易压迫黏膜毛细血管及淋巴管，影响血液及淋巴液回流，导致缺血缺氧性损伤。因此应选择合适的气囊压力，尽可能在阻止滞留物下移的同时避免气道黏膜损伤。气囊压力<20mmHg是VAP发生的重要影响因素，因此气囊压力不宜低于此水平。而利用硬性纤维气管镜发现，当气囊压力>30mmHg时，气囊周围气道黏膜开始变白，黏膜下层血管管径开始变小，黏膜血流开...
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