LOGO四川省肿瘤医院食管腹部放疗病区吕家华李涛2015.03.26食管癌靶区勾画的原则、标准和实践原则、标准、实践个体化的进行靶区勾画标准实践原则国际：RTOG国内：南方、北方不同的医院ICRU报告靶区勾画原则：ICRU报告GTV的定义（ICRU62）可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定的具有一定形状和体积大小的恶性病变GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物，因此，为达到根治的目的，必须将足够高的剂量完全覆盖GTV。包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N）或转移灶（GTV-M）组成。GTV如何确定？（ICRU62）GTV的形状、大小和位置：临床检验（如视检、触诊、腔镜等）各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、PET-CT等）。分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）临床检查GTV如何确定？（食管癌）体格检查上消化道内镜影像学手段GTV如何确定？（食管癌）上消化道造影胸部增强CTPET-CT超声内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？上消化道钡餐GTV-T的勾画：以谁为标准？胸部增强CTGTV-T的勾画：以谁为标准？上消化道内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？超声内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？PET-CTGTV-T的勾画：综合考虑长度内镜钡餐PET-CT宽度CTMRI超声内镜PET-CTGTV-T的勾画：ICRU83报告GTV-N：判断标准大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/腹腔LN若长径≥0.5cm,--其他区域LN长径≥lcm；数目：多个（≥5个）小LN成团或成簇；PET-CT：--高代谢，SUV≥2.5，认为LN（+）。CTV的定义：ICRU62报告CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。CTV的特点如果不放疗，复发的风险很高放疗后，复发风险会明显降低放疗的毒副反应可耐受CTV勾画的原则：ICRU83报告CTV的勾画标准亚临床病灶CTVCTV-TCTV-N淋巴结转移规律方法食管癌亚临床病灶：头脚方向龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现：--近端食管切除长度为（4.73±3.60）cm--实际上癌浸润长度为（0.79±1.32）cm--癌浸润长度＜1.0cm占70%＜1.5cm占95%＜3.0cm占97.9%仅有2例浸润长度分别为3.5cm及3.7cm。而此2例均发生切缘残留癌。食管癌CTV-T勾画：头脚方向CTV上下高献书上3，下3肖泽芬上下3王军上2，3.5傅小龙上3，下3赵快乐上3，下3于金明上下4-4.5李涛上3下3CTV-T的勾画：横断面期软怕硬的原则横断面上的食管癌CTV：食管周围，椎体、大血管、气管之间的软组织区域。CTV-N的勾画纵隔淋巴结分区下颈锁骨上LN（1区）上界：环状软骨下缘下界：锁骨与胸骨柄上缘气管中线分为1R和1LCTV-N-2区CTV-N-2区2L淋巴结（upperparatracheal）的下缘界限位于主动脉弓上缘。2R淋巴结的下缘界限位于头臂静脉尾侧与右侧气管交汇之处。CTV-N-2R/L区CTV-N-2R/L区CTV-N-3区CTV-N-3区第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结（3a，prevascular）和后部的气管后淋巴结（3ppretrotracheal）。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平。CTV-N-4R区CTV-N-4R区第4组淋巴结（4，lowerparatracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。下界：奇静脉气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线CTV-N-4L区第4组淋巴结（4，lowerparatracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线CTV-N-5/6区CTV-N-5/6区5区：主动脉下淋巴结6区：主动脉旁淋巴结CTV-N-5区CTV-N-6区CTV-N-7区CTV-N-7区CTV-N-7区CTV-N-7区CTV-N-8，9区CTV-N-8，9区8区：食道旁淋巴结9区：肺韧带淋巴结CTV-N-10-14区CTV-N-10-14区CTV-N-胃左/腹腔干食管癌淋巴结引流特点双向引流跳跃转移纵膈各区域淋巴结阳性率淋巴结引流区肿瘤位置,%上段N=279中段N=1051下段N=461颈部42.327.518.2右侧喉返神经旁淋巴结28.016.58.9右侧气管旁淋巴结16.19.37.8左侧喉返神经旁淋巴结21.912.56.1右肺门淋巴结7.93.75左肺门淋巴结5.44.96.1隆突淋巴结8.616.711.5心脏右缘淋巴...
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